La scleroterapia compressiva della Grande Safena : l’esperienza in 1500 casi

L’obiettivo del nostro lavoro è di valutare con esame clinico ed ecoDoppler i risultati della scleroterapia della giunzione safeno-femorale (SFJ), in relazione al suo diametro ed alla possibilità di bendare con efficacia l’arto.
1500 SFJ sono state sclerosate in unica seduta con il metodo di Sigg e divise in tre Gruppi (A,B,C) a seconda della circonferenza di coscia: Gruppo A g 64 cm. Ogni Gruppo è stato, a sua volta, diviso in due Sotto-Gruppi di egual numero di casi, a seconda se il diametro della SFJ era maggiore (Sotto-Gruppo I) o minore (Sotto-Gruppo II) di 8 mm.
I conrtolli clinici ed ecoDoppler (sonda da7,5 MHz) furono effettuati a 6, 8, 12 mesi e a 2 anni ( Stadio 1) in tutti i casi, a 3 anni (Stadio 2) in 1034 casi, a 5 anni (Stadio 3) in 870 casi, a 8 anni (Stadio 4) in 600 casi, a 11 anni (Stadio 5) in 440 casi, and a 15 anni (Stadio 7) in 260.
Globalmente abbiamo rilevato 180 recidive cliniche (12%) e 346 (23%) recidive ecoDoppler.
Abbiamo dimostrato che la SFJ può essere efficacemente sclerosata, indipendentemente dal suo diametro, a condizione che possa essere ben compressa dal bendaggio. È prevedibile che i successi rilevati a 2 anni dalla sclerosi, restino tali anche a distanza di 15 anni.
1500 SFJ con diametro compreso tra 6 e 18mm (misurato a 3 cm dalla giunzione) sono state sclerosate in unica seduta con Soluzione Iodata al 4 – 6% e con compressione immediata: eccentrica positiva (tamponi di ovatta a nucleo duro di 4 cm di spessore, tenuti in sede con bende adesive per 7 giorni) [1] e compressione concentrica (bendaggio ad elasticità corta –estensione 35%- ad applicazione diurna- per 21 giorni)[2]. Una calza elastica (II o III classe) veniva poi indossata per altri 30 giorni.
I 1.500 arti trattati (casi) sono sati divisi in tre Gruppi (A,B,C) a seconda della circonferenza di coscia (misurata a 5 cm dall’inguine – punto “g”): Gruppo A g 64 cm. Ogni Gruppo è stato, a sua volta, diviso in due Sotto-Gruppi di egual numero di casi, a seconda se il diametro della SFJ era maggiore (Sotto-Gruppo I) o minore (Sotto-Gruppo II) di 8 mm.
I conrtolli clinici ed ecoDoppler (sonda da7,5 MHz) furono effettuati a 6, 8, 12 mesi e a 2 anni ( Stadio 1) in tutti i casi, a 3 anni (Stadio 2) in 1034 casi, a 5 anni (Stadio 3) in 870 casi, a 8 anni (Stadio 4) in 600 casi, a 11 anni (Stadio 5) in 440 casi, and a 15 anni (Stadio 7) in 260 casi. Fig.1.
All'esame clinico gli insuccessi terapeutici (fallimenti) erano caratterizzati dalla presenza di varici in quantità >50% di quella della varicosi precedente e dalla presenza dei segni di Insufficienza venosa cronica.
All'esame eco-Doppler gli insuccessi terapeutici (fallimenti) erano caratterizzati dall'assenza dei seguenti segni [5, 6].
• Segni morfologici (ecografici): incomprimibilità della vena; modifiche a carico della parete vascolare, come addensamento di versante endoteliale, ma anche come sfocatura o frammentazione della parete; modifiche luminali quali iperecogenicità del lume e riduzione del calibro fino alla trasformazione della vena a cordone, sinonimo di risultato ideale.
• Segni emodinamici (Doppler-analisi): assenza del flusso o del solo reflusso [7, 8].

Globalmente abbiamo rilevato 180 fallimenti (recidive) clinici (12%) e 346 (23%) fallimenti (recidive) ecoDoppler.
1. DIAMETRO DELLA SFJ (rilievi comparati tra Sotto-Gruppi)
Dai dati rilevati non si evince alcuna differenza di fallimenti a seconda che il diametro della SFJ fosse stato superiore (Sotto-Gruppo I) o inferiore (Sotto-Gruppo II) al valore di 8 mm
• LIVELLO CLINICO: 93 recidive su 750 casi nel Sotto-Gruppo I ed 87 recidive su 750 casi nel Sotto-Gruppo II (χ 2 : 0,16 p : 0,6912 –Yates correction- odds ratio : 1,08)
• LIVELLO ECODOPPLER: 177 recidive su 750 casi nel Sotto-Gruppo I e 168 recidive su 750 casi nel Sotto-Gruppo II (χ 2 : 0,24 p : 0,6235 –Yates correction - odds ratio : 1,07) .
2. CIRCONFERENZA DI COSCIA (rilievi comparati tra Gruppi)
Importanti differenze nell’insorgenza di recidive sono state riscontrate a seconda della circonferenza di coscia. Sono state riscontrate più recidive a carico del Gruppo C rispettto ai Gruppi A e B insieme accorpati, così come evidenziato in dettaglio qui di seguito.
• LIVELLO CLINICO: la prevalenza1 dei fallimenti è stata dell’ 1,8% nel Gruppo A, ( 8 casi), 9,2% nel Gruppo B (58 casi), 26% nel Gruppo C (114 casi); l’analisi statistica è effettuata rapportando le 114 recidive (su 440 casi del Gruppo C) con le 66 recidive su 1060 casi dei Gruppi A e B sommati (χ 2 : 111,62 p < 0,01 –Yates correction - odds ratio : 5,25)
• LIVELLO ECODOPPLER: la prevalenza dei fallimenti è stata del 5% nel Gruppo A, ( 19 casi), 20,9% nel Gruppo B (146 casi), 43,5% nel Gruppo C (179 casi); l’analisi statistica è effettuata rapportando le 179 recidive (su 440 casi del Gruppo C) con le 166 recidive su 1060 casi dei Gruppi A e B sommati (χ 2 : 111,62 p < 0,01 –Yates correction - odds ratio : 5,25)

Il limite di una efficace scleroterapia non è rappresentato dal diametro della SFJ ma dalle dimensioni dell’arto. Questo limite è segnato dal valore di 64 cm di circonferenza di coscia. In base alla legge di Laplace, è più efficace la compressione esercitata da un bendaggio su di un arto magro, anziché quello applicato su un arto grasso. In quest’ultimo caso è consigliata l’applicazione di due bende sovrapposte. Infatti, abbiamo testato la compressione esercitata da due bende sovrapposte alla loro massima estensione: l’incremento di pressione è pari al 50%, anche a fronte di un incremento di 1 cm del raggio, del punto “g” di coscia.
Si può rilevare al livello ecoDoppler, che la presenza del tracciato piatto, è elevata nel Gruppo "A" (arti magri), la persistenza del reflusso, è alta nel Gruppo "C" (arti voluminosi). La scomparsa del reflusso è elevata nel Gruppo B e rappresenta sempre la caratteristica dei successi del Gruppo C. L'incidenza dei segni di buona sclerosi (assenza del flusso e del reflusso) in tutti gli Stadi dei controlli, si mostra duratura. La persistenza del reflusso, al contrario, aumenta del 1° al 7° Stadio in proporzione diretta con l'incidenza dei fallimenti.
La percentuale delle modifiche morfologiche della parete e del calibro aumenta in proporzione inversa con la circonferenza "g". L'incidenza delle modifiche del lume diminuisce sensibilmente dal 1° al 7° Stadio, soprattutto nel Gruppo C.
Le incidenze più elevate sono a carico delle modifiche del calibro, e persistono più a lungo.

Dai risultati della nostra casistica si può concludere che:
1. è possibile sclerosare una vena, indipendentemente dal suo diametro, a condizione che essa possa essere efficacemente compressa;
2. i segni di sclerosi efficace più importanti sul piano ecodoppler sono: l’assenza di reflusso e la riduzione del calibro del vaso;
3. la metà dei reflussi persistenti (fallimenti ecodoppler) non sviluppa una recidiva clinica delle varici, se si associa ad una importante riduzione del calibro venoso
4. la massima incidenza di recidive si riscontra entro i 2 anni dalla sclerosi.





BIBLIOGRAFIA

1) Sigg K. Varizen, Ulcus cruris und Thrombose. Springer Verlag, 4 Aufl. Berlin, 1976

2) Bernbach H.R. Le traitement sclérosant selon Sigg. Phlébologie 1991; 1:31-6.

3) Griton Ph. La sclérothérapie de la veine saphène interne: indications, techniques et

résultats. Actualités Vasculaires Internationales N°16. Novembre 1993

4) Vin F. Contrôle du traitement par sclérose des varices. Phlébologie 1990, 43, (4): 673-80.

5) Vin F., Schadeck M. La Maladie veineuse superficelle. Masson, Paris 1991.

6) Schadeck M., Allaert F.A. Résultats à long terme de la sclérothérapie des saphènes

internes. Phlébologie 1997, 50 n°2: 257-62

7) Zummo M. Sclérose versus chirurgie de la saphène interne. Critères selon le reflux au

doppler. Phlébologie 89, A. Davy, R.Stemmer, éds. John Libbey. Eurotext Ltd 89: 791-3

8) Bernbach H.R., Ferrara F. Die Sklerosierung der sapheno-femoralen Krosse mit

Duplexkontrolle. European congress of the UIP. 26/09-01/10/99 Bremen/Germany.

Vasomed, Supplement 1/1999: 21