APPROPRIATEZZA DELL’ESAME O APPROPRIATEZZA DEL SISTEMA?

Il 28 dicembre del 1895 Roentgen diede comunicazione alla Società fisico medica di Wurzburg della sua scoperta dei raggi X. Il 12 Gennaio del 1896, il Corriere della Sera scriveva: “..Con un simile processo sarà agevole riconoscere la natura, l’importanza delle fratture, le ferite delle armi, specie di quelle del fuoco. Nell’estrazione delle pallottole soprattutto il nuovo metodo di investigazione risparmierà al ferito il metodo attuale così tormentoso nel sondaggio operato a caso...” La tecnologia iniziava il suo lungo percorso accanto alla medicina per aiutarla ad offrire cure migliori. Ma già allora, nascevano i primi contraccolpi negativi dei successi tecnologici, come testimonia la riflessione di quel medico che definiva i suoi pazienti “gente davvero strana: si aspettano che gli guardiate la lingua e che gli prendiate il polso, e la maggior parte si aspetta che li auscultiate”. Il decreto legislativo 187 del 2000 sottolinea l’importanza di due concetti fondamentali nell’utilizzo clinico delle radiazioni ionizzanti: il primo è il principio di giustificazione il quale sancisce il divieto all'esposizione non giustificata e soprattutto ribadisce in maniera chiara: “Il prescrivente e lo specialista, per evitare esposizioni non necessarie, si avvalgono delle informazioni acquisite o si assicurano di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica pertinenti alla prevista esposizione”. L’altro punto cardine del decreto legislativo 187/200 è il principio di ottimizzazione “…..Tutte le dosi dovute a esposizioni mediche per scopi radiologici ……ad eccezione delle procedure radioterapeutiche, devono essere mantenute al livello piu' basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell'informazione diagnostica”. (III) Questi principi vengono ampiamente disattesi nella pratica quotidiana anche per l’atteggiamento contraddittorio del sistema sanità che se da un lato richiede il rispetto di tali norme, dall’altro con l’istituzione di CUP (centri unificati di prenotazione) e di sovraCUP, strumenti costruiti per dare risposta agli indirizzi dei PPSSR (Piani Sanitari Regionali) attraverso un sistema di accesso unificato e integrato di prenotazione a livello regionale finalizzato all’abbattimento delle liste di attesa, fornendo la possibilità di prenotazioni telefoniche da parte dei cittadini, annulla di fatto ogni possibile controllo a monte sulla congruità delle richieste, dando vita inoltre a mostruosità organizzative con pericolosi risvolti  professionali. L’esempio pratico è quello di un paziente con sospetta litiasi renale che come protocollo diagnostico deve eseguire radiografia dell’addome e ecografia renale che si vede prenotare i due esami in tempi e luoghi diversi con esami refertati da due radiologi diversi. D’altra parte i sempre più vasti campi di applicazione dell’elettronica e dell’informatica nella medicina e in modo più evidente in radiologia, rischiano di spostare l’interesse del medico e anche gran parte del suo tempo-lavoro verso le “macchine”, sottraendolo ovviamente all’aspetto clinico nonché umano della professione. Infatti il medico radiologo con la collaborazione del TSRM, prima di definire le sequenze di indagini diagnostiche, appunto più appropriate, dovrebbe stabilire quella relazione tra clinico e paziente utile a ad acquisire il quadro clinico-anamnestico. Invece soprattutto nella diagnostica per immagini, le apparecchiature digitali, RIS, PACS, reti informatiche, teleconsulti, telediagnosi, se da un lato costituiscono un ausilio ormai insostituibile nella pratica quotidiana, dall’altra allontanano il radiologo e il tecnico di radiologia dal malato, scavando un solco sempre più profondo fra i due aspetti non disgiungibili della professione che si compendiano nella dizione di “Radiologia medica o clinica”. Inoltre questi mezzi straordinari, grazie alla loro maggiore velocità di esecuzione ed elaborazione delle immagini diagnostiche, possono venire utilizzati dai vertici aziendali, siano essi pubblici o privati come “merce di scambio”, barattando tecnologia con la riduzione di risorse umane. Il rischio reale è che il mondo radiologico, vuoi per ingordigia economica e tecnologica, vuoi per mal riposta fiducia negli obiettivi di apparente risparmio dei piani aziendali, accondiscenda a tale impostazione come se l’obiettivo prioritario fosse quello di far lavorare di più radiologi e tecnici di radiologia anziché di avere più radiologi e tecnici in condizione di lavorare meglio. Il rischio è che radiologi e tecnici, costretti ad un numero esorbitante di prestazioni sempre più complesse e ricche di informazioni, pur supportati da mezzi tecnologici, innamorati essi stessi della iconografia prodotta, si trasformino in cottimisti dell’immagine con la conseguenza di alimentare il consumismo radiologico dilagante. Questo fenomeno è stato già recepito nel 2001 dalla European Commission: Referral Guidelines for Imaging Radiation Protection: “Un numero significativo di indagini radiologiche non è utile e quindi comporta un’esposizione superflua a radiazioni ionizzanti” (IV). Dunque questo è il vero problema che affligge il mondo radiologico, forse in misura superiore rispetto alle altre discipline sanitarie, contrapposto alla necessità di contenere la spesa sanitaria. Tutti noi che operiamo nell’ambito della diagnostica per immagini siamo a conoscenza che si esegue quotidianamente una alta percentuale di esami inutili o superflui, che non hanno alcuna incidenza sullo stato complessivo della salute e sul percorso di cura e che spesso la loro inappropriatezza è  determinata anche da una logica sempre più diffusa di medicina difensiva. Annualmente in tutto il mondo vengono eseguiti cinque miliardi di esami radiologici. Nell’ultimo decennio il numero di esami radiologici è cresciuto al ritmo del 10% all’anno. Per la precisione, secondo i dati dell'Unscear, ogni anno nei Paesi industrializzati vengono eseguiti dai 200 ai 2.000 esami ogni 1.000 abitanti. Si stima che nel 30-50% dei casi tali esami risultino parzialmente o totalmente inappropriati. Secondo Hall nel 4.4% dei casi viene persino superato il limite precauzionale stabilito per le categorie professionalmente esposte, pari a 50 mSv anno (IV).  La VII Commissione Europea per gli Effetti Biologici delle Radiazioni Ionizzanti (Beir) ha dichiarato che l'esposizione della popolazione a una dose di 10 mSv comporta un extra-rischio di cancro o leucemia di 1 caso ogni 1000 abitanti e che lo sforamento del tetto di 30 mSv/anno è in astratto ingiustificabile. La soluzione sembrerebbe semplice ed è affidata alla attuazione pratica del “principio di giustificazione” già citato, attraverso una attenta sorveglianza dell’appropriatezza delle prestazioni radiologiche. Ma nella realtà tutto sembra congiurare contro l’attuazione di tale principio. Le considerazioni esposte, portano a supporre che: Sbaglia l’amministrazione pubblica che per motivi propagandistici ed elettorali sposta l’attenzione dalla causa al sintomo, puntando tutto sul falso problema della riduzione delle liste di attesa.Rema contro, per ovvi interessi economici, l’industria che fornisce apparecchiature e materiali di consumo. Trova resistenza l’applicazione del principio di appropriatezza negli operatori sanitari non radiologi che spesso, anche per giustificati motivi di difensivismo medico-legale, eccedono nelle richieste. In merito, non esiste una uniformità di intenti anche nel variegato universo radiologico.  I mezzi di comunicazione di massa da un lato enfatizzando oltre misura i progressi tecnologici, dall’altro demonizzando gli errori e le manchevolezze del sistema, inducono nella popolazione il bisogno di prestazioni che confortino, nella fallace illusione di immortalità e che mettano al riparo dalla malasanità. Non si può pertanto, chiedere all’utenza, in un mondo dominato dal consumismo a tutti i livelli, di rinunciare all’abuso sanitario. Risulta dunque irrealistico pensare che basti affidarsi al principio di giustificazione  e dell’appropriatezza della prestazione per risolvere il problema che di fatto coinvolge tutta una serie di variegati attori del sistema sanità. Diventa quindi necessario agire a più livelli del sistema, dotando tutti gli anelli della catena di strumenti normativi, consultivi, scientifici e tecnologici per una azione integrata volta al miglior utilizzo delle risorse sanitarie. A livello della pubblica amministrazione ciò si concretizza in un piano sanitario che vede nella programmazione non clientelare il suo punto di forza. La programmazione deve passare attraverso scelte politiche coraggiose che possano comportare la riconversione di strutture ospedaliere avvalendosi del supporto di una commissione di Tecnology Assestment regionale, che ponga come obiettivo primario la scelta delle risorse tecnologiche in base alle esigenze del territorio, alle caratteristiche dei presidi ospedalieri e al personale disponibile onde evitare “cattedrali nel deserto” o comunque vistosi sprechi. Sempre a livello regionale deve essere favorita una revisione della medicina del territorio che passando per l’attuazione di ambulatori o studi medici associati pluridisciplinari,  consenta la diffusione periferica della diagnostica di I livello, quale è ad esempio l’ecografia. Infine il compito delle amministrazioni pubbliche è di sorvegliare affinchè siano garantiti livelli qualitativi dell’erogazione delle prestazioni radiologiche nelle strutture accreditate pubbliche e private, magari attraverso l’istituzione di commissioni ad hoc. Compito delle società scientifiche è quello di diffondere la cultura della medicina basata sull’EBM e produrre linee guida condivise per la appropriatezza ed efficacia delle prestazioni, attraverso un uso più razionale delle risorse. Inoltre è nell’ambito delle società scientifiche che devono essere individuati e normati comportamenti omogenei ed univoci nei confronti delle nuove tecnologie (teleradiologia). Questi stessi concetti (EBM – linee guida – omogeneità di comportamenti) devono trovare cassa di risonanza attraverso manifestazioni, corsi e convegni anche nell’ambito degli ordini professionali e della Federazione Nazionale dei Collegi dei TSRM, i quali devono sorvegliare il comportamento deontologicamente corretto degli iscritti ove necessario sanzionando abusi e inadempienze. E’ necessario che tutti gli operatori sanitari trovino nei rapporti con i mezzi di comunicazione un comportamento misurato evitando facili trionfalismi o al contrario atteggiamenti denigratori che diano luogo a dubbi e confusione nella popolazione. Infine all’universo radiologico si chiede di rispondere ai dettati normativi-deontologici e di avere il coraggio quando necessario di rifiutare prestazioni che non trovano appropriatezza, che possono essere inutili e dannose, con la coscienza che l’inadempienza in tal senso è non solo fioriera di sprechi economici ma di un elevato costo in termini biologici. In questo obiettivo la conferenza Stato-Regioni nel 2004, aveva  approvato “le linee guida nazionali di riferimento per la diagnostica per immagini”, elaborate dal gruppo di lavoro istituito presso l’ASSR e costituito da rappresentanti delle Società Scientifiche interessate, della FISM, dell’Istituto Superiore di Sanità e del Ministero della Salute, rivisitando l’ultima edizione di “Making the best use of a department of Clinical Radiology. Guide lines for doctors”, elaborato dal Royal College of Radiology insieme alla Associazione Europea di Radiologia e all’Associazione Europea di Medicina Nucleare, condivisa dalla Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM), dall’Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN) e l’Associazione Italiana di Neuroradiologia (AINR). L’obbiettivo primario che ci si attendeva dall’utilizzo di queste linee guida è una riduzione del numero di esami radiologici inappropriatamente richiesti ed eseguiti (VI). Nel 2007 l’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con le società scientifiche tra cui una rappresentanza della Federazione dei Collegi TSRM, ha elaborato delle linee guida per la garanzia di qualità in radiologia diagnostica e interventistica. Il contenimento della spesa sanitaria e in particolare degli sprechi in ambito radiologico dipende dunque da una pluralità di soggetti; solo dalla sinergia dei loro interventi può scaturire un risultato efficace: è per questo che è necessario il passaggio dal concetto di appropriatezza del prestazione al concetto di appropriatezza  del sistema.
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