DALL’INTRODUZIONE DELL’EBM ALL’ANALISI CRITICA DELLE LINEE-GUIDA

Per Evidence Based Medicine (EBM) si intende l’utilizzo cosciente ed esplicito della migliore evidenza scientifica disponibile, quando si tratta di prendere delle decisioni cliniche sul singolo paziente. La denominazione Evidence Based Medicine (EBM) fece la sua comparsa, per la prima volta, in una pubblicazione sul Journal of American Medical Association (JAMA), nel 1992. Per la verità l’interesse in Italia per una pratica clinica basata sulla dimostrata efficacia, risale ad una pubblicazione avvenuta nel 1978de “L’inflazione medica”, traduzione di Effectiveness and efficiency (1972) dell’epidemiologo scozzese Archibald L. Cochrane.
In questo testo Cochrane sottoponeva a rigorosa verifica una serie di atti preventivi e diagnostici e di interventi terapeutici, dimostrando come molti non avessero una solida giustificazione scientifica. Il libro fu osteggiato da molti professionisti perché veniva a disturbare una condizione di tranquilla e consolidata pratica clinica.
Basare la propria attività sulle prove di efficacia, mettersi in discussione, aggiornarsi con continuità, confezionare linee guida, rappresentano, per gli operatori delle vere e proprie novità.
All’EBM si contestano però una certa rigidità e un’eccessiva standardizzazione. Si obietta che la medicina occidentale, da almeno due secoli, si basa sul metodo scientifico e che l’EBM attribuisce un' eccessiva importanza al valore degli aggiornamenti e agli articoli delle riviste mediche. Si tratta di obiezioni di cui tenere conto nella giusta misura.

Malgrado ciò però negli ultimi anni, con il diffondersi di Internet, anche gli infermieri hanno avvertito l’esigenza di fondare l’assistenza alla persona su una solida base scientifica con studi controllati che ne attestino l’efficacia.
Sull’esempio dei Paesi Anglosassoni, è cresciuta anche negli infermieri italiani l’attenzione per l’EBN (Evidence Based Nursing).
Per EBN si intende il processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente in un contesto di risorse disponibili. ( Di Censo A., Cullum N., Ciliska D., Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial], Evidence Based Nursing 1998).
Tale orientamento degli infermieri verso le tematiche dell’EBN ha prodotto un aumento di lavori scientifici, di pubblicazioni di interessanti testi sull’argomento e ha sensibilizzato la formazione specifica degli operatori.
Le prove sulle quali si basano le evidenze scientifiche sono qui elencate:

* Revisione sistematica
* Trial randomizzato
* Studio di coorte
* Studio caso controllo
* Serie di casi
* Opinione di esperti.

Esse a loro volta si dividono in quattro categorie:
CATEGORIA

TIPO DI PROVA


Studi randomizzati controllati ben progettati.
II

1a/b – studi controllati pseudorandom. o non random.
2a/b/c – vari studi su coorte
3 – studi caso- controllo ben progettati
III

Studi comparativi tra tempi/luoghi diversi, con o senza intervento
IV

Opinioni autorevoli basate sull’esperienza clinica; studi descrittivi e rapporti provenienti da commissioni di esperti



I risultati delle revisioni effettuate producono delle “raccomandazioni”, che sono espresse al termine di una analisi compiuta dall’esperto e che possono essere così sintetizzate:

A


Esistono buone evidenze scientifiche a supporto

B


Esistono discrete evidenze scientifiche

C


Esistono scarse evidenze scientifiche per raccomandare l’intervento, ma questo può essere suggerito sulla base di altre considerazioni

D


Esistono discrete evidenze scientifiche a supporto della raccomandazione di NON usare l’intervento nella pratica clinica

E


Esistono buone evidenze scientifiche a supporto della raccomandazione di NON usare l’intervento nella pratica clinica



Le raccomandazioni elaborate in modo sistematico per assistere gli infermieri su quali modalità assistenziali sono più appropriate, sono anche definite “linee guida”. Esse devono influenzare la normale pratica clinica. Le linee guida devo essere “di qualità” cioè devono essere in grado di valutare che i potenziali errori sistematici (bias) che possono presentarsi nel corso dell’elaborazione, sono stati adeguatamente presi in considerazione, che le raccomandazioni siano valide e che siano clinicamente applicabili. Questi aspetti comprendono una valutazione dei benefici, dei rischi e dei costi dei comportamenti clinici indicati dalle raccomandazioni, così come delle implicazioni pratiche ed etiche che ne possono derivare. Quindi la valutazione richiede la formulazione di giudizi sui metodi adottati per l' elaborazione delle linee-guida, sul contenuto delle raccomandazioni finali e sui fattori inerenti la loro adozione nella pratica.
Ci sono strumenti tipo l’AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) che hanno lo scopo di valutare sia la qualità di quanto viene esplicitamente riportato in una linea- guida, sia la qualità di alcuni aspetti delle raccomandazioni. L’AGREE fornisce valutazione della validità di una linea-guida, nel senso della probabilità che essa riesce effettivamente ad ottenere gli obiettivi auspicati. Esso non valuta l’impatto di una linea-guida sugli esiti clinico-assistenziali dei pazienti.
Una valutazione scientifica delle linee-guida dovrebbe essere fatta da coloro che hanno responsabilità diretta nell’assistenza ai pazienti per decidere autonomamente se utilizzarla o meno. L’infermiere ha il dovere di fare tutto ciò, proprio per ovviare ad una applicazione standardizzata e non personalizzata di determinate pratiche assistenziali o decisioni terapeutiche.
E qui si incrociano i due concetti di EBN e di analisi critica delle linee-guida: queste ultime sono elaborate sulla base di revisioni sistematiche delle varie metodologie assistenziali, sono adottate da un’organizzazione, condivise e applicate per consentire una uniformità di approccio e una migliore condivisione degli obiettivi; ma devono anche essere messe in discussione, analizzate, cambiate parzialmente o del tutto se necessario, qualora se ne evidenziassero le carenze o i conflitti con gli obiettivi o con le risorse presenti. L’EBN consente di fare ciò modificando correnti di pensiero, consuetudini, applicazioni rigide e poco ragionate di modelli assistenziali, permettendo di personalizzare l’assistenza infermieristica mantenendo sempre delle basi scientifiche sulle quali poggiare e alle quali fare riferimento prima di apportare eventuali modifiche.
Per l’infermiere oggi la priorità non è tanto l’elaborazione ex novo di linee-guida, quanto piuttosto l’acquisizione di capacità necessarie a valutare in che misura le linee-guida già disponibili siano sufficientemente valide dal punto di vista scientifico per essere prese in considerazione.
Sono ancora poche le Aziende sanitarie in cui operano infermieri che si occupano di assistenza diretta e che al tempo stesso influiscono sulla scelta e sull’analisi dell’applicabilità di linee guida: è ancora molto diffuso il concetto che l’infermiere o si occupa di assistere il paziente o fa ricerca. Ci si dimentica che la ricerca ha una validità solo se fatta da chi è a diretto contatto con il paziente e non da chi si limita a “studiarlo” sui libri. Al tempo stesso la metodologia della ricerca non può essere improvvisata e non può fondarsi su basi non scientifiche, l’infermiere che assiste il paziente deve al tempo stesso essere ricercatore ma nel senso reale del termine. I due aspetti non possono assolutamente essere scissi. Siamo noi infermieri che dobbiamo incominciare a prendere parte alle decisioni che riguardano le politiche aziendali : le linee guida che vengono “proposte” dall’Azienda non devono essere necessariamente accettate senza un minimo di criticità perché potrebbero essere inapplicabili all’interno di un determinato contesto di cura. L’infermiere deve quindi essere in grado di effettuare una valutazione di questo genere e soprattutto deve eventualmente riformulare delle linee-guida che rispondano alla domanda si salute espressa in uno specifico settore. Questo significa personalizzare l’assistenza sulla base di decisioni scientifiche. Questo garantisce all’infermiere un enorme grado di autonomia e di responsabilità nei riguardi del paziente. Questo significa essere Infermiere ai giorni nostri.