La BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva= bronchite cronica/enfisema polmonare) e il cancro polmonare sono due gravi affezioni respiratorie, entrambe provocate principalmente dal fumo di tabacco. Il fumo ogni anno uccide in tutto il mondo 5.400.000 persone, di queste almeno la metà per patologie respiratorie, cioè BPCO e cancro polmonare. Queste due affezioni si avviano ad essere rispettivamente la terza e la quinta causa di morte nel mondo. Il 25-30% dei soggetti fumatori sviluppa la BPCO, mentre circa il 10% sviluppa il tumore polmonare. Ma se si entra nel dettaglio vediamo che, nell’ambito dei fumatori con BPCO circa il 55% muore per tumori, polmonare (33%) e di altri organi (22%). E’ opinione corrente che tra i fumatori, alcuni si procurano la BPCO, altri, meno fortunati, invece il cancro. In realtà le cose stanno in maniera sostanzialmente diversa: il 25-30% dei fumatori sviluppa la BPCO, tra questi, 55% muoiono di tumore.
Circa 150 anni fa, nella seconda metà del XIX° secolo, Rudolph Wirchow, illustre patologo tedesco, avendo osservato delle cellule infiammatorie nella sede di alcuni tumori, aveva messo in connessione i due fenomeni, ed aveva ipotizzato che tra le due patologie, infiammazione e cancro, ci dovesse essere un nesso. Oggi, una mole sempre maggiore di dati conferma l’esistenza di questa connessione: l’epatite virale provoca l’epatocarcinoma, la colite ulcerosa provoca il cancro intestinale, l’ulcera gastrica il cancro dello stomaco, la BPCO il cancro polmonare. Ulteriori studi sono necessari per chiarire i meccanismi che stanno alla base del fenomeno, ma oggi è chiaro che il microambiente dell’infiammazione con le citochine, le chimochine, i fattori di crescita, producono un pabulum facilitante la nascita e lo sviluppo della neoplasia. In particolare nel polmone del fumatore si trovano i prodotti di ossidazione del fumo altamente reattivi, che producono la flogosi cronica che determina ostruzione bronchiale ( bronchite cronica ostruttiva) e distruzione dei setti interalveolari (enfisema polmonare), in questo ambiente infiammatorio ricco di fattori di crescita, enzimi degradanti il parenchima, fattori riparativi, lo stimolo neoformativo è molto forte, e questo associato alla presenza dei cancerogeni inalati con il fumo, determina la deviazione di cloni cellulari verso l’atipia, e da qui alla malignità . La relazione tra BPCO e tumore polmonare è ormai datata. Studi epidemiologici già dagli anni sessanta avevano evidenziato la maggiore incidenza di tumore polmonare tra i fumatori con BPCO, rispetto ai fumatori senza BPCO. Studi più recenti mostrano maggiore incidenza di neoplasia polmonare, anche in soggetti non fumatori con BPCO. Altre osservazioni correlano il grado di ostruzione bronchiale, misurato con il FEV1, ( la quantità di aria esalata nel 1° secondo dell’espirazione forzata), con il rischio di tumore polmonare: maggiore è la caduta del FEV1, maggiore è il rischio di tumore, e in particolare nelle donne il rischio è quasi doppio rispetto agli uomini. Dati ancora più recenti mostrano che, oltre l’ostruzione bronchiale, anche l’enfisema, preso singolarmente, rappresenta un fattore di rischio di cancro polmonare, che nella norma si associa all’ostruzione bronchiale, potenziando sinergicamente con questa, la nascita della neoplasia. Una recente meta-analisi di diversi studi conclude che la presenza di BPCO in popolazioni di fumatori, eleva di 4-5 volte il rischio di tumore polmonare.
Accanto a questi dati epidemiologici, recenti studi genetici confermano la connessione tra BPCO e cancro polmonare: sono stati osservati sullo stesso cromosoma geni che codificano per la funzionalità respiratoria, la predisposizione alla BPCO, la dipendenza dal fumo, la predisposizione al tumore polmonare. D’altra parte era già evidente che, uguali esposizioni a tossici ambientali ( radon, asbesto, fumo), agiscono in modalità diversa nei vari soggetti di una stessa popolazione, lasciando ipotizzare una “diatesi” diversa nei vari soggetti, evidentemente riconducibile a predisposizione genetica.
Nell’ambito delle malattie respiratorie, la BPCO rappresenta la prima causa di ricovero ospedaliero, la più frequente patologia respiratoria che necessita di trattamento medico, tra le più costose patologie nella spesa sanitaria dei paesi occidentali, in una parola rappresenta l’affezione respiratoria di più frequente riscontro nei paesi occidentali. Allora, dopo l’opportuna terapia broncodilatatrice, impostata secondo le linee guida internazionali (GOLD), dal momento che questa è la popolazione a più alto rischio di tumore polmonare, si potrebbe impiegare la BPCO come un’opportunità , per fare diagnosi precoce di cancro polmonare.
Negli ultimi anni la prognosi delle malattie oncologiche sta migliorando sempre più, tant’è che il tumore non appare più come un male incurabile, ma guaribile come tante altre malattie. La sopravvivenza a 5 anni dei tumori più diffusi è nettamente migliorata: è del 70% nel tumore della prostata, circa del 80% nella mammella, del 50% nell’intestino. Ma nel tumore polmonare non troviamo gli stessi successi: la sopravvivenza a 5 anni è intorno al 10% , sostanzialmente invariata rispetto agli anni ’70, quarant’anni fà ! Uccide di più il cancro polmonare da solo che quello della prostata, della mammella, e dell’intestino messi assieme. Nel mondo siamo arrivati a 1.350.000 morti l’anno, e si attende un ulteriore grosso aumento per la diffusione del fumo nei paesi in via di sviluppo. Da cosa deriva questo fallimento? Le ragioni sono tante e complesse. La diagnosi clinica è abitualmente tardiva, l’80% dei tumori arrivano alla diagnosi in fase di inoperabilità chirurgica. I sintomi della neoplasia non vengono riconosciuti dal soggetto, perché simili ai sintomi abituali della BPCO, “ la tosse del fumatore “. La stadiazione clinica che si effettua nella fase diagnostica, spesso è sbagliata. Ciò non dipende da errore medico, ma dalla complessità dei fenomeni: le metodiche che si impiegano abitualmente non hanno la sensibilità necessaria ad effettuare una corretta stadiazione. La neoplasia appena diagnosticata spesso è già in una fase di diffusione metastatica locale o a distanza. Il cancro polmonare è multicentrico, prende origine cioè in diverse zone bronchiali. D’altra parte, quando il fumatore inala il fumo, vernicia di cancerogeni l’intero albero bronchiale, e, se è geneticamente predisposto (condicio sine qua, non), oggi una cellula di un clone raggiunge la sua soglia per manifestare atipia, e qui si forma una neoplasia, domani la stessa cosa succede in un altro distretto, e se ne forma un’altra, e così via. Le segnalazioni di tumori sincroni ( due tumori in zone diverse nello stesso momento), o metacroni ( un tumore che compare dopo l’asportazione di un tumore precedente), diventano sempre più frequenti, soprattutto da quando è entrata nell’uso routinario la broncoscopia ad autoflorescenza ( che consente di vedere le lesioni bronchiali precancerose).
Riflettiamo: se la diagnosi di cancro polmonare è abitualmente tardiva, e quando si perviene ad essa, rimangono ben poche alternative terapeutiche, è evidente che questo spiega il fallimento attuale. Ancora. Il tumore polmonare impiega circa dieci anni per diventare tale: esiste una lunga fase di precancerosi (nel carcinoma squamoso: metaplasia squamosa, displasia lieve, moderata, severa, ca in situ ), in cui è possibile intervenire in maniera radicale con una semplice elettrocoagulazione (bruciatura) broncoscopica. (Il meccanismo è esattamente lo stesso del tumore della cervice uterina: con il Pap-test si studiano le cellule presenti nel muco vaginale; se si trova una cellula atipica, si esegue l’elettrocoagulazione della zona di mucosa da cui quella cellula è esfoliata). Almeno per il carcinoma squamoso, tumore centrale, visibile endoscopicamente, che rappresenta quasi la metà dei tumori polmonari in Italia, è possibile questo trattamento. Ancora. Del tumore polmonare si conosce la causa: il fumo. Si conoscono i fattori di rischio: la BPCO. Questa rappresenta la malattia respiratoria più frequente. Cerchiamo nella popolazione a massimo rischio, fumatori con BPCO, il tumore polmonare in fase precoce, o meglio ancora in fase di precancerosi.
Con questo obbiettivo a breve dovrebbe partire uno studio sulla prevenzione/diagnosi precoce del tumore polmonare. Lo studio sarà effettuato in due centri, Siena e Spoleto, raccoglierà 4000 fumatori con BPCO, di età 50-74 anni. Di questi soggetti sarà esaminato l’espettorato, il sangue, le urine. Tutti i soggetti saranno sottoposti a radiografia del torace. I soggetti che presenteranno alterazioni sospette, saranno sottoposti a broncoscopia ad autoflorescenza. Se in questa sede saranno riscontrate lesioni bronchiali precancerose, queste saranno bruciate con elettrocoagulazione. Lo studio dura 5 anni, e tutti gli anni, per la durata dello studio, saranno ripetuti gli esami predetti. Seguiranno altri 5 anni di sola osservazione dei soggetti.Gli obbiettivi dello studio sono: a) prevenzione del carcinoma squamoso ( centrale); b) diagnosi precoce dell’adenocarcinoma (periferico); c) diagnosi precoce della BPCO.
Le indagini saranno eseguite nei laboratori della HHF (Human Health Foundation, dir. prof. A. Giordano. www.hhfonlus.org) a Spoleto. Lo studio è sponsorizzato dalla suddetta Fondazione.
ANGELO COLLODORO
RESP. ENDOSCOPIA TORACICA UNIVERSITARIA, AZIENDA OSPEDALIERA-UNIVERSITARIA S. MARIA ALLE SCOTTE, SIENA
