La Clinical Governance si e’ sviluppata nel Regno Unito come prospettiva unificante degli aspetti clinici ed economico-gestionali e di integrazione degli strumenti e sistemi di governo clinico delle strutture erogatrici delle prestazioni sanitarie. Essa e’ spesso rappresentata come un albero dai diversi rami e da radici robuste, ciascuno dei quali rappresenta un aspetto di progettualita’ e sviluppo nell’ambito della gestione sanitaria.
Uno dei rami dell’albero e’ dato dal contributo dei sistemi informativi (Technology Assessement) il quale contribuisce alla attuazione della clinical governance attraverso la gestione informatizzata di due rilevanti e complementari aspetti delle funzioni del sistema di erogazione di cure: la presa in carico del paziente e la continuita’ assistenziale.
Tali aspetti sono stati in parte sottostimati nel tempo, ma la recente pandemia ha messo il punto sulla continuita’ assistenziale per i pazienti cronici.
Una delle discipline che ha un elevato numero di pazienti cronici e’ di sicuro la reumatologia.
Durante la pandemia, nel primo lockdown (2020), almeno 11.000.000 di prestazioni reumatologiche sono state rinviate, c’e’ stato un allungamento delle liste d’attesa, riduzione del numero delle visite effettuate sia per difficolta’ di accesso alla strutture erogatrice, sia per il distanziamento, sia per la sanificazione da effettuare dopo ogni visita; minore tempo disponibile per la presa in carico del paziente e coinvolgimento nel processo di cura, aumentata difficolta’ nel monitorare i pazienti con la stessa frequenza pre-COVID.
In questo contesto molti sanitari hanno fatto ricorso alla tecnologia per continuare a tenere il filo diretto con i pazienti in cura.
Le modalita’ piu’ utilizzate sono state: il telefono, le chat, la posta elettronica, i social network e attraverso questi sistemi sono state eseguite consulenze, consulti, suggerimenti terapeutici, monitoraggi di terapie.
Tali modalita’ tuttavia non sono contemplate nella definizione di telemedicina cosi come riportato dal ministero della salute:
Per Telemedicina si intende una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Communication Technologies (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località.
La Telemedicina comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico nella forma di testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il successivo controllo dei pazienti.
I servizi di Telemedicina vanno assimilati a qualunque servizio sanitario diagnostico/ terapeutico. Tuttavia la prestazione in Telemedicina non sostituisce la prestazione sanitaria tradizionale nel rapporto personale medico-paziente, ma la integra per potenzialmente migliorare efficacia, efficienza e appropriatezza. La Telemedicina deve altresì ottemperare a tutti i diritti e obblighi propri di qualsiasi atto sanitario. (Ministero della Salute)
Si precisa che l’utilizzo di strumenti di Information and Communication Technology per il trattamento di informazioni sanitarie o la condivisione online di dati e/o informazioni sanitarie non costituiscono di per sé servizi di Telemedicina.
A titolo esemplificativo non rientrano nella Telemedicina portali di informazioni sanitarie, social network, forum, newsgroup, posta elettronica o altro.
Nell’ambito della medicina specialistica la Televisita è l’ atto sanitario in cui il medico interagisce a distanza con il paziente, da questo atto ne puo’ scaturire una diagnosi oppure la prescrizione di farmaci o di cure.
Durante la Televisita un operatore sanitario può assistere il medico o anche il paziente.
Il collegamento deve consentire di vedere e interagire con il paziente e deve avvenire in tempo reale o differito ( Ministero della Salute).
In questo processo in cui interagiscono a distanza il medico ed il paziente emerge anche una nuova problematica: la trasmissione di dati sensibil.
Il regolamento europeo sulla protezione dei dati (GDPR – General Data Protection Regulation – 2016/679) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati in tal senso protegge i diritti e le libertà fondamentali delle persone fisiche, in particolare il diritto alla protezione dei dati personali. Pertanto qualsivolgia tecnologia verra’ utilizzata per lo sviluppo della telemedicina deve necessariamente tenerne conto.
iARplus Telesalute
E’ una piattaforme digitale che consente il telemonitoraggio dei pazienti con malattie reumatologiche; e’ sviluppata dalla società Hippocrates Sintech con il contributo educazionale non vincolante di Bristol Myers Squibb e Alfasigma.
IAR plus telesalute permette un accesso facile da qualsiasi dispositivo (Android, Windows, iOS); l’accesso e’ possibile solo con le credenziali personali, dopo registrazione. Attraverso la piattaforma e’ possibile gestire da remoto un paziente affetto da malattia infiammatoria cronica articolare (artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante).
Il paziente ha la possibilita’ di compliare autonomamente (collegandosi on-line) una serie di questionari di autovalutazione, i cosidetti Patient Reported Outcomes (PROs), in questo modo, il medico avrà la possibilità di monitorare a distanza l’andamento della malattia del proprio assistito senza aspettare di venire a conoscenza di eventuali problemi o cambiamenti solamente alla visita di controllo successiva. Anche il reumatologo ha la possibilità di compilare dati di sua competenza i Clinical Reported Outcome (CROs), unitamente ad altre informazioni di carattere socio-demografico, anamnestico, obiettivo (es. conta articolare assistita da pittogramma), laboratoristico e strumentale ed anamnestico, che configurano quindi una sorta di cartella clinica specializzata. La combinazione dei dati inseriti dal paziente e dal medico genera in automatico degli indici compositi di attività di malattia che consentono di interpretare meglio i dati del paziente e di capire se la malattia è in remissione o meno.
iAR plus Telesalute permette di valutare in remoto l’attivita’ di malattia con le seguenti scale di valutazione:
- RAID ( Rheumatoid Arthritis Impact of Disease Score) validato da EULAR per l’artrite reumatoide
- PSAID (Psoriatic Arthritis Impact of Disease) validato da EULAR-GRAPPA per l’artrite psoriasica
- ASAS HI (Assessment of SpondyloArthritis international Society Healty Index) validato per la spondilite anchilosante
Sono indici clinimetrici semplici, di facile esecuzione per il paziente, validati in lingua italiana e soprattutto interpetrabili dal sistema che è in grado di generare degli alert.
iAR plus Telesalute ha una interfaccia costituita dai dati anagrafici del paziente in cui sono riportate la caratteristiche demografiche e gli indici antropometrici; la tabella degli esami di laboratorio; la diagnosi, il trattamento pregresso e la terapia in atto; le comorbidita’.
Gli indici clinimetrici sono diversi per ogni patologia infiammatoria cronica articolare:
ARTRITE REUMATOIDE: conta delle articolazioni dolenti e tumefatte (0-28). Attivita’ di malattia secondo il medico e secondo il paziente con la scala NSR 0-10. Dolore, scala NSR 0-10. Stato generale di salute GH 0-100. CDAI (Clinical Disease Activity Index).
ARTRITE PSORIASICA: conta delle articolazioni dolenti e tumefatte (0-28). Attivita’ di malattia secondo il medico e secondo il paziente con la scala NSR 0-10. Dolore, scala NSR 0-10. MASES ( Maastricht Ankylosing Spondylitis Entheses Score). PGA cute (Psoriasis Global Assessement). DAPSA (Disease Activity Index for Psoriatic Arthrititis).
SPONDILITE ANCHILOSANTE: Attivita’ di malattia secondo il medico e il paziente con la scala NSR 0-10. Dolore, scala NSR 0-10. MASES ( Maastricht Ankylosing Spondylitis Entheses Score). BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society).
Il sistema dispone di un software integrato per la “televisita”. In questo caso esiste un elenco schedulato per la televisita ove si genera una agenda di appuntamenti virtuali.
Nella pagina “Televisite”, il medico dispone di un semplice pulsante “avvia visita” che apre la telecomunicazione video sulla stanza dedicata al paziente da «televisitare». È prevista una stanza dedicata alla “Televisita” per ogni paziente, in modo da generare un archivio con tutte le televisite pregresse e con possibilità di crearne di nuove, inserendo la data programmata e inviando mail con la comunicazione della data e dell’ora della televisita. Il paziente può compilare autonomamente il questionario (un unico questionario per tipologia di diagnosi) che viene interpretato dal sistema individuando situazioni meritevoli di approfondimento.
Ogni singola scala di autovalutazione è compilata dal paziente (RAID per l’artrite reumatoide; PSAID-12 per l’artrite psoriasica; ASAS-HI per la spondilite anchilosante) cio’ determina il suo coinvolgimento nel percorso di salute in linea con quanto espresso dal Mistero della Salute Italiano nelle linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina.
La compilazione delle scale di valutazione genera dei cut-off di alert che sono rappresentati visivamente e numericamente come le luci di un semaforo:
– verde:< 4 Remissione o bassa attivita’ di malattia;
– giallo:4-6 Moderata attivita’ di malattia;
-rosso: >6 Elevata attivita’ di malattia.
Gli scenari possibili sono luce verde: remissione di malattia; luce gialla: moderata attivita’ di malattia; luce rossa : elevata attivita’ di malattia. Se compaiono due allarmi consceutivi di moderata attivita’ di malattia (colore giallo) occorre richiamare il paziente all’ambulatorio per una visita in presenza. Se compare un allarme di elevata attivita’ di malattia (colore rosso) occorre richiamare il paziente in ambulatorio per una visita in presenza.
La piattaforma ha dei tutorial a supporto del clinico e del paziente, generati sotto forma di “pillole” per illustrare in modo semplice ed intuitivo le principali funzioni di iAR plus Telesalute.
La metodologia di raccolta delle informazioni e degli indici clinimetrici avviene in rispetto del GDPR.
iAR plus telesalute e’ stato patrocinato dalla Societa’ Italiana di Reumatologia ed e’ attivo in diverse realta’ reumatologiche italiane, tuttavia la sua implementazione a livello nazionale e’ resa difficoltosa a causa delle variegate piattaforme esistenti in ogni Regione che non “dialogano” con iAR plus Telesalute determinando un ritardo nel favorire la crescita della Telemedicina in reumatologia.
Dr. Giovanni Italiano
Reumatologo
Dir Medicina Interna
AORN Caserta