Una delle basi della gestione dei pazienti con sospetta Sindrome Coronarica Cronica (SCC) è ridurre il numero di coronarografie (ICA) non necessarie; inoltre, più della metà degli eventi cardiaci tra i pazienti con sospetta SCC si verifica in pazienti con test funzionali normali e c’è un continuo dibattito in corso se il test diagnostico iniziale e debba essere un test funzionale (TF) o un test anatomico (TA) come la Cardio-TC (CCTA).
Per parecchi decenni i TF sono stati la pietra miliare dell’imaging per la valutazione dei pazienti con sospetta SCC ostruttiva. Ciononostante, la resa diagnostica della ICA dopo uno TF positivo è piuttosto bassa, con solo circa il 40% dei pazienti che mostravano CAD ostruttiva, rispetto ad un approssimativo 70% di risultati con CAD ostruttiva tra i pazienti inviati alla CCTA. Tale resa sub-ottimale della ICA, derivato da una imprecisa stratificazione del rischio, o da TF dubbi, non conclusivi, non diagnostici, influenza una delle basi della gestione dei pazienti con sospetta SCC, che è quella di contenere il numero di indicazioni non necessarie alla ICA (pazienti senza CAD ostruttiva che si sottopongono all’esame invasivo). La performance non ottimale dell’imaging cardiaco funzionale tradizionale potrebbe essere attribuita anche alla discordanza tra la presenza di ischemia e la stenosi, evidenziata da molti studi clinici.
Un gran numero di studi, con SPECT e Risonanza Magnetica, hanno dimostrato una relazione tra la grandezza dell’ischemia miocardica e i MACE. In questo contesto, il numero di TF cardiaci è fortemente aumentato negli ultimi decenni, con quasi 4 milioni di test condotti annualmente negli USA, una cifra che è destinata ad aumentare. C’è comunque una diminuzione significativa del numero di TF che risultano positivi per ischemia miocardica nella pratica clinica contemporanea (<10%).
I trial PROMISE e SCOT-HEARTH hanno confrontato i risultati clinici della gestione di pazienti stabili sintomatici con la CCTA (anatomia) Vs lo standard di cura (TF). Il trial PROMISE ha randomizzato 10.003 pazienti sintomatici rispetto ad una strategia di test anatomico iniziale con la CCTA o TF. Pur dimostrando simili risultati clinici e prognostici rispetto allo standard di cura (SOC), la CCTA permetteva una resa diagnostica significativamente migliore dell’ICA, portando solo inizialmente a più ICA ma con tassi di lesioni non ostruttive molto più bassi. In un’analisi più approfondita del trial PROMISE, è stato riportato che la CCTA fornisce informazioni prognostiche migliori del TF. Inoltre, quando i risultati erano stratificati in lievemente, moderatamente o severamente anomali, la CCTA mostrava un continuum del rischio rispetto a un test normale [HR lieve 2.94 (95% CI 1.64-5.26); HR moderato 7.67 (95% CI 3.83-15.37); e HR severo 10.13 (CI 5.15-19.92), rispettivamente], laddove il TF no [HR lieve 0.94 (95% CI 0.47-1.89); HR moderato 2.65 (1.46-4.83); e HR severo 3.88 (2.58-5.85)], rispettivamente.
Il trial SCOT-HEART, invece, ha incluso 4.146 pazienti e dimostrava che l’uso della CCTA in aggiunta al SOC in pazienti con dolore toracico stabile aveva come risultato un tasso di eventi hard significativamente più basso (morte da CHD e IM non fatale) dopo un follow-up a 5 anni rispetto al solo SOC. Di rilievo, tale guadagno non risultava in tassi significativamente più alti di ICA o di rivascolarizzazione e soprattutto era attribuito alla capacità della CCTA di migliorare l’utilizzo di terapie farmacologiche preventive (soprattutto statine e antiaggreganti). In linea con ciò, un registro Danese molto ampio (n=86.705) ha dimostrato che tra i pazienti con sospetta SCC, la valutazione iniziale con la CCTA era associata ad un rischio più basso di IM, 30% più basso rispetto ai pazienti che si sottoposero a TF iniziale. Inoltre, una recente meta-analisi che include trial CCTA randomizzati ha dimostrato che tra i pazienti con sospetta CAD la CCTA era associata ad una riduzione del 30% nell’incidenza di IM rispetto all’imaging TF, e che più frequentemente i pazienti CCTA si sottoponevano all’ICA e alla rivascolarizzazione rispetto a quelli valutati con TF [22]. Considerato il tutto, la CCTA appare come la metodica di prima scelta più efficace in questo scenario clinico.
In accordo con ciò, c’è evidenza che rispetto al TF, la CCTA è un gatekeeper molto più efficace per l’ICA, fornendo un outcome clinico migliore incluso un valore predittivo negativo insuperabile e offrendo un continuum del rischio per eventi cardiaci hard, e allo stesso tempo consentendo modifiche dello stile di vita, prescrizione e aderenza alla terapia con statine e aspirina.
Come conseguenza di quanto sopra, come è noto, le ultime linee guida 2019 ESC prodotte recentemente per la diagnosi e la gestione delle SCC raccomandano (classe I) come test iniziale per diagnosticare la CAD l’uso del TF non invasivo (soprattutto tra i pazienti con probabilità di CAD da intermedia-alta) o l’imaging anatomico usando la CCTA (soprattutto tra quelli con probabilità di CAD da bassa-intermedia).
Dr. Carlo Tedeschi,
Dirigente Medico I Livello di Cardiologia
ASL Napoli 1 Centro, Napoli.
