I micobatteri non tubercolari (nontuberculous mycobacteria – NTM) sono organismi ambientali e comprendono le specie diverse da quelle del Mycobacterium tuberculosis complex e M. leprae. Nell’uomo, il sito più comune di infezione sono i polmoni (NTM-Pulmonary Disease, NTM-PD). Delle circa 200 specie NTM identificate solo una parte causa una malattia clinicamente significativa. Quelli più rilevanti dal punto di vista clinico sono Mycobacterium avium complex (MAC), M. kansasii, e M. abscessus complex (MABc) .
Il trattamento della NTM-PD è particolarmente difficile per la complessità della malattia e dei regimi terapeutici. La specie NTM, la capacità di resistenza intrinseca e di aggirare le difese dell’ospite rendono difficile la penetrazione e il trattamento antibiotico. Inoltre, la terapia di lunga durata può essere gravata da eventi avversi che possono portare il paziente ad abbandonare il trattamento.
Le linee guida 2020 suggeriscono le terapie per NTM-PD causate dalle specie più comuni. Purtroppo, i tassi di fallimento restano relativamente alti e, per questo, lo sviluppo di opzioni terapeutiche rappresentano una priorità. In questo ambito, vanno compresi sia l’utilizzo di nuovi agenti o di farmaci “riproposti” che nuove ed innovative modalità di trattamento.
L’uso della clofazimina, farmaco per la lebbra, è aumentato per la NTM-PD. Sono in corso studi sperimentali per valutarne l’efficacia nella MAC-PD anche mediante nuove formulazioni.
La bedaquilina, utilizzata per la TB MDR, ha mostrato attività batteriostatica in vitro contro MAC e M. abscessus, tuttavia, in casistiche limitate non ha mantenuto una conversione colturale duratura. Sono in corso ulteriori studi per valutarne efficacia e sicurezza nella MAC-PD refrattaria.
Il tedizolid impiegato nelle infezioni batteriche della pelle e delle strutture cutanee ha dimostrato efficacia in vitro ed in case report di pazienti con infezione da MABc.
L’omadaciclina, anch’essa usata per le infezioni della cute ha dimostrato un’attività significativa in vitro contro il MABc ma i dati clinici sono attualmente limitati.
L’utilizzo di combinazioni di antibiotici come vancomicina-claritromicina o con doppi β-lattamici per MABc-PD, potrebbero costituire un ulteriore approccio terapeutico.
Tra le recenti novità spicca il trattamento inalatorio con sospensione di amikacina liposomiale che presenta attività antimicrobica contro MAC, distribuzione efficace nel polmone e penetrazione nei macrofagi e nei biofilm. Tale via di somministrazione, evita anche la comparsa di eventi avversi correlati alla somministrazione sistemica. Tale trattamento è stato autorizzato per la MAC-PD refrattaria.
Nello studio CONVERT, la conversione colturale con tale preparato è stato ottenuto nel 29% dei pazienti al sesto mese rispetto al 9% trattati con la sola terapia standard. Tale outcome positivo si è mantenuto anche dopo 12 mesi di trattamento e a 12 mesi dalla fine del trattamento. Ulteriori studi clinici hanno dimostrato che l’amikacina liposomiale è ben tollerata ed è in grado di raggiungere e mantenere a distanza la conversione colturale dell’espettorato in pazienti con malattia polmonare da MAC.
Il trattamento per via inalatoria rappresenta il primo approccio personalizzato alla MAC-PD refrattaria.
Tuttavia, sono da promuovere ulteriori studi che possano determinare una svolta significativa nel trattamento di questa temibile patologia.
Prof. Roberto Parrella
Direttore UOC Malattie infettive ad indirizzo respiratorio
Ospedale Cotugno, Napoli
