Medicazioni con Ag e colonizzazione critica delle ferite

L’infezione di un’ ulcera rende impossibile qualsiasi processo di riparazione tessutale, ma anche la colonizzazione critica gioca un ruolo non secondario nei ritardi di cicatrizzazione. Quindi bisogna porsi come obiettivo quello di abbassare la carica batterica al di sotto del “valore –soglia”.La detersione o con la disinfezione dell’ ulcera sono sicuramente le metodiche più idonee. L’uso degli antibiotici per via locale è quantomeno controverso poiché oltre a non essere dimostrata la loro reale efficacia, possono provocare resistenze batteriche e sensibilizzazione. Per quanto attiene all’uso di alcuni disinfettanti-antisettici, bisognerà farne un uso quantomeno oculato poiché gli stessi hanno azione citotossica nei confronti del tessuto di granulazione ed azione irritante nei confronti della rete di capillari neoformati (Ipoclorito, Perossido di idrogeno,. Ammonio quaternario). Disinfettanti più idonei sembrano essere il Polivinilpirrolidoneiodio e la Clorexidina. Sicuramente i più indicati a tuttoggi si sono dimostrati il cadexomero iodico ed i preparati a base di argento. Nell’uso quotidiano dei preparati a base d’argento è opportuno rispondere ad alcuni criteri che possano rendere il loro uso ragionato: quando utilizzarle? quale utilizzare? e per quanto tempo?

Il criterio per la scelta del momento più opportuno è dettato dal rilievo di chiari segni clinici di infezione oppure dal sospetto che una colonizzazione batterica della ferita ne abbia bloccato il processo di guarigione.

Una volta stabilitone l’uso, la scelta della medicazione si basa su quattro gruppi di fattori:

A)Caratteristiche della medicazione e della formulazione,

B) Caratteristiche dell’ulcera,

C) Fattori legati al paziente,

D) Fattori economici.

In generale, una medicazione a base di ag dovra avere caratteristiche di assenza di tossicità, irritabilità ed allergenicità, assenza di aderenza al fondo dell’ulcera.ed efficacia anche in presenza di abbondante essudato.

Dall’ analisi dei fattori che possono guidare la scelta del momento più indicato del loro uso ,della durata dell’ applicazione e delle caratteristiche più idonee che deve possedere una medicazionee a base di Ag, che dovra adattarsi alle caratteristiche dell’ulcera ed in generale del paziente, possiamo esporre di seguito in maniera sintetica i criteri da seguire:

- Ulcere che non tendono alla guarigione

- Maleodoranti

- Iperessudanti

- Cute periulcerosa con segni di infiammazione(bordi con edema ed eritema)

- Con sospetto di colonizzazione critica

- Infezione sistemica con segni locali (cellulite infettiva)

- Segni di potenziali effetti secondari (eritema multiforme!)

- Proliferazione fungina

- Incremento della fotosensibilizzazione

- Nefrite interstiziale

- Leucopenia

- Necosi cutanea

- Uso contemporaneo di sulfadiazina Ag ed enzimi proteolitici (il sale inattiva gli enzimi)

- Scegliere la medicazione con Ag di cui necessita quella specifica ulcera

- Usare l’Ag per diminuire la carica batterica

- Effettuare sempre e comunque un accurato debridement(una carica batterica elevata ed un intenso essudato provocano senescenza delle cellule)(attenzione nelle ulcere ischemiche!)

- Non usare l’Ag come terapia unica dell’infezione

- Le medicazioni con Ag sono solo uno dei possibili trattamenti nel “wound management”

- Più Ag non è necessariamente meglio! ( più Ag non significa più batteri eliminati, ma può essere potenzialmente citotossico)

Bibliografia:

Falanga V.:Wound healing and its impairment in the diabetic foot. Lancet 2005; 366: 1736-43

M. Apperti: Il ritardo della riparazione tissutale cutanea: alla scoperta delle cause: Infezioni.

Capitolo del volume:“Ulcerazioni e cicatrizzazione cutanea. Nuovi concetti, nuove terapie”. Ed. Utet, 2004

M. C. Robson: Wound infections, a failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surgical Clinics of North America 77(3): 637-650, 1997

A.Drosou, A. Falabella, R. S. Kirsner: Antiseptic on wounds: An area of cotroversy. Wounds 15(5): 149-166, 2003

R.W. Tarnuzzer, G.S. Schultz: Biochemical analysis of acute and chronic wound environments. Wound Repair and Regeneration 4:321, 1996

C. Dang, Y. Prasad, A. Bouton, et al.: -resistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic: a worsening problem. Diabet Med 20: 159-61, 2003

A. Masella, M. Apperti, I. Verde, et al.: L’argento metallico catadinico nella terapia topica del paziente ustionato. In “Le ustioni, argomenti di clinica e terapia”,Dè Nicola ed. 1999,121-126,

V. Falanga : Wound Repair and Regeneration.8:347-52, 2000.

M. Apperti et al. : Nosocomial Infections: Which patients do we need to Survey?

14° International Conference on Pharmacoepidemiology. Berlino (Germania) 16-19 Ag. 1998

S. Canonico, M. Apperti et al: Uso topico dei “fattori di crescita” nel trattamento delle ulcere flebostatiche “difficili” degli arti inferiori”. Atti 6° Congr. Naz. C.I.F. Lecce, 3-6 Ott. 2002

F. D’Andrea, T. Vitagliano, G. Nicoletti: Le ulcere flebostatiche: trapianto autologo.

In ”Flebologia 2001”.(M.Apperti et al. « Editor »). Dè Nicola editore. Dic. 2001.

A. Piaggesi,F. Baccetti, L. Rizzo, M. Romanelli, R. Navalesi, L. Benzi: Sodium carboxyl-metyil-cellulose dressing in the management of deep ulceration of diabetic foot. Diabet Med 18: 320-324; 2001.