INTRODUZIONE
La ricerca medica e la spinta delle pazienti, verso trattamenti sempre meno traumatici, ha favorito la nascita, nel campo delle Lipodistrofie, di numerose strategie. Queste hanno una finalità lipolitica (3,4,5) e sono classificabili in base al loro meccanismo di azione a seconda che provochino una lisi: chimica (fosfatidilcolina, deoxilate..), meccanica (endermologie, massaggio…), fisica (ultrasuoni, laser, infrarossi, radiofrequenza) e ipreosmotica (liquido iposmolare). Tutte queste tecniche hanno per diversi aspetti suscitato notevole interesse nella cura delle Lipodistrofie e in particolare della Pannicolopatia-edemato-fibrosclerotica (PEF) o Cellulite. Esse tuttavia mancano del riscontro su risultati relativi ad ampie popolazioni. Oltre alla Mediliposcultura (1), cioè il trattamento integrato di più tecniche, quella basata sulle iniezioni iposmolari (2) rappresenta un approccio terapeutico di promettenti prospettive, per la possibilità soprattutto di essere indicata oltre che nella PEF, anche negli accumuli adiposi su base non abiotrofico-regressiva, ma ipertrofica/plastica come il Lipedema e la sua localizzazione a livello di fianchi e cosce (Lipodistrofia propriamente detta).
OBIETTIVI
Lo scopo di questo lavoro è quello di validare la proposta di una variante tecnica della terapia iposmolare (iniezione nei soli punti critici, sotto guida ecografica), capace di rendere più selettivo il suo meccanismo di azione, con una maggiore efficacia, tollerabilità e compliance terapeutica.
MATERIALI E METODI
A) Criteri di selezione delle pazienti
1. Criteri di inclusione: età compresa tra 18 e 70 aa, presenza di cellulite del terzo superiore postero/laterale di coscia (culotte de cheval), con i caratteri della pelle a buccia di arancia ed ispessimento del sottocute superficiale, oltre alle localizzazioni al terzo infer. di gamba (Lipedema)
2. Criteri di esclusione: IMC > 35, precedente trattamento di lipoaspirazione, diabete, gravidanza, dismorfofobie ed altre turbe psichiche correlate, squilibri o trattamenti del sistema della coagulazione, neoplasie o malattie sistemiche gravi
3. Sviluppo dello studio: al momento della prima visita le pazienti, dopo essere state informate sul programma terapeutico, hanno tutte beneficiato di anamnesi ed esame clinico completo; documentazioni fotografiche sistematicamente sono state acquisite; una ecografia dello ipoderma con sonda da 9 Mhz è stata praticata.
B)Tecnica adottata
1. Principio della terapia iposmolare (TI) – La finalità della TI è quello di iniettare un prodotto dotato di osmolarità inferiore a quella dell’adipocita che è 300 mOsm /l (il mélange proposto da Bonnet è il seguente: fisiologica, acqua per preparazioni iniettabili, mesocaina 1%, calcitonina di salmone 100 UI, thiocolchicoside e Vitamine C). Secondo il principio fisico dell’osmosi un passaggio di soluzione liquida interstiziale verso l’adipocita dilata progres-sivamente quest’ultimo, fino alla rottura della membrana cellulare con afflusso di trigliceridi nel liquido interstiziale (Per tale motivo è consigliato altresì l’associazione per via mesoterapica di iniezioni di farmaci attivi sul microcircolo, allo scopo di allontanare i prodotti dell’adipolisi). L’iniezione del liquido iposmolare (in quantità variabile dai 50 ai 300 ml, per seduta), viene praticata omogeneamente nell’ipoderma.
2. La tecnica personale — scansione ecografica dell’ipoderma della zona da trattare per individuare le aree con evidenti destabilizzazioni della trama fibroconnettivale (es. noduli della PEF, vedi oltre). Con ago 18 G (1,2 x 51 mm) si raggiungono le dette zone mentre sono ecograficamente visualizzate, per iniettare 2-3 ml max di liquido iposmolare. La sonda eco ricerca nuovi obbiettivi e l’ago man mano segue la sonda stessa per successive iniezioni evitando di ritirare e reinserire più volte lo stesso. Paziente in decubito clinostatico sul fianco controlaterale, la mano che tiene la sonda è ben ferma, è l’ago che la segue, nella ricerca dei punti da iniettare e non viceversa. La evidenza ecografica dell’ago è spesso diretta (vedi Fig 1), ma talvolta il suo percorso è intuito indirettamente dai movimenti dei tessuti generati dalla sua progressione. In tal modo non sono stati somministrati più di 30 ml di liquido per ciascuna delle 8-10 sedute, mediamente utili ad un ciclo terapeutico.
C) Criteri di analisi
1. fotografia
2. misura circonferenze
3. aspetto della pelle :
– Stadio 0 : assenza di cellulite
– Stadio 1 : pelle a materasso indotta dalla plicatura
– Stadio 2 : pelle a materasso indotta dalla posizione ortostatica
– Stadio 3 : pelle a materasso presente anche in clinostatismo
4. ecografia ipoderma:
– Stadio 0 : trabecolatura fibrosa normale per ecogenicità ed architettura
– Stadio 1 : iperecogenicità e/o diseguale spessore dei tralci fibroconnetivali
– Stadio 2 : frammentazione e/o deviazione dei tralci fibroconnettivali
– Stadio 3 : costituzione nodulare e cirrotica della trabecolatura ipodermica
5. soddisfazione delle pazienti
6. complicanze terapeutiche
RISULTATI
A) Descrizione della popolazione studiata
40 pazienti di sesso femminile sono state selezionate ed incluse nello studio dal 1 giugno 2007 al 1 giugno 08; età media di 45 anni con estremi tra i 19 e 70 anni; il peso medio di ingresso era di 64 Kg con un IMC variabile tra i 22 et 31 kg/m2.
Le zone trattate: cosce (28 casi), fianchi (25 casi), glutei (10 casi), gambe (12 casi)
B) Valutazione dei risultati
1. Misure : i risultati mostrano una diminuzione significativa di tutte le circonferenze:
– 2-8 cm per le cosce
– 1-2 cm per il terzo inferiore di gamba (circ. b1 delle taglie di calze)
2. Aspetto clinico della cute: riduzione sensibile degli stadi 3 e 2, a fronte di un incremento dei rilevamenti tipici del 1° stadio; nella tabella sono riportati le percentuali di appartenenza dei casi ai diversi stadi, prima e dopo la terapia, a seconda della presenza dei diversi segni clinici.
prima del trattamento dopo trattamento
(% di rilevamento) STADIO 0 0 0
STADIO 1 10 80
STADIO 2 30 10
STADIO 3 60 10
3. Ecografia : riduzione significativa dello spessore dell’ipoderma dai 4 ai 10 mm, a seconda delle zone studiate. Inoltre parallelamente a quanto rilevato nella stadiazione clinica, anche a livello ecografico rileviamo un netto miglioramento dei parametri indicativi della destrutturazione della trama fibroconnettivale, come rilevabile nella tabella seguente, ove sono riportati le percentuali di collocazione delle pazienti nei diversi stadi, prima e dopo la terapia.
prima del trattamento dopo trattamento
(% di rilevamento)
STADIO 0 0 10
STADIO 1 20 80
STADIO 2 30 10
STADIO 3 50 0
4. Soddisfazione delle pazienti è stata rilevata nell’80% dei casi, il 10% di esse si è definito solo parzialmente soddisfatto, mentre l’altro 10% insoddisfatto (almeno a fronte delle proprie aspettative!!). Il trattamento è comunque sempre stato ben sopportato e quante di loro riferivano senso di pesantezza alle gambe, ne sono state notevolmente alleviate.
5. Effetti collaterali : nel 20% dei casi ecchimosi, rapidamente regredite; nel 10% dolore alla iniezione.
DISCUSSIONE
La cura della cellulite è stata oggetto di molteplici strategie terapeutiche locali dall’efficacia più o meno controversa. La mesodissoluzione per TI ha mostrato un documentato effetto disinfiltrante (antiedematoso) e adipolitico, fin dal 1997, epoca in cui fu proposta per la prima volta dal Pr. Stevin, Direttore del Dipartimento di Chirurgia plastica della Scuola di Medicina di Los Angeles col suo lavoro « Hypotonic pharmacological lipodissolution ». Tuttavia nella sua classica applicazione non è ben codificato quel rapporto – tra livello dell’iposmolarità e quantità di liquido da iniettare – al di sotto del quale l’effetto adipolitico può dirsi inconsistente. Non è da escludere il rischio di effetti collaterali legati all’assorbimento di grosse quantità di liquido, pur se dotate di iposmolarità non troppo spinta (es. 150 mOsm/l). Le iniezioni ecoguidate caratterizzate dalla somministrazione di modeste quantità di soluzione, consentono di abbassare ulteriormente il valore di osmolarità senza effetti collaterali, ma con un’ efficacia, non inferiore a quella riportata in letteratura per la classica TI, ma addirittura superiore ad essa come rilevabile dai riscontri ecografici. Questi infatti mostrano la completa dissoluzione del nodulo cellulitico anche a distanza di 10 gg da una singola applicazione.
CONCLUSIONI
La mesodissoluzione per iniezioni iposmolari ecoguidate è una pratica efficace e sicura nel trattamento di qualsiasi forma di accumulo patologico distrettuale di adipe, associato o non ad aspetti distrofici del sottocute. Essa, da sola o integrata con altre tecniche (Mediliposcultura), inoltre consente un rapido riscontro del risultato terapeutico e della sua evoluzione nel corso del ciclo di trattamento.
RIASSUNTO
Il trattamento per iniezioni ipoosmolari (TI) consiste nella somministrazione per via iniettiva nell’adipe dell’ipoderma di soluzioni, ad osmolarità molto più bassa di quelle dello adipocita per provocarne la citolisi. Le applicazioni di questa metodica hanno dato ottimi risultati non solo nella cura della semplice PEF ma anche delle lipodistrofie e lipedemi.
Allo scopo di evitare un numero consistente di sedute, di iniezioni, ma soprattutto di notevoli quantità di liquido l’Autore propone di praticare la iniezione di non più di 30 cc per seduta, direttamente nei noduli lipodistrofici, sotto guida ecografica.
I risultati, apprezzati ad un follow-up di 4-12 mesi su 40 casi sono stati notevolmente incoraggianti: dal punto di vista clinico ed ecografico.
Bibliografia
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Francesco Ferrara
Studio Flebologico Ferrara, Acerra — Napoli
