La terapia anticoagulante orale, assume una grande importanza nella gestione da parte di un medico di famiglia, in quanto numerose sono le persone affette da tromboembolismo venoso o da varie patologie cardiovascolari, quali infarto del miocardio ed ictus, da cui scaturisce un grande rischio per il paziente di essere colpito da embolie nel corso della vita.
La terapia anticoagulante orale ( TAO), ha lo scopo di deprimere in modo controllato e reversibile la coagulabilità del sangue: si misura con il tempo di protrombina (TP), ovvero il tempo di formazione di un coagulo di fibrina da plasma ricalcificato.
L’INR è il rapporto tra il tempo di protrombina del paziente in secondi e il tempo di protrombina medio normale espresso anch’esso in secondi.
Il valore, nella maggior parte delle patologie, deve essere compreso tra i 2 ed i 3.
Per quanto concerne gli anticoagulanti orali, questi si dividono in cumarina ( il cui metabolismo avviene quasi esclusivamente nel fegato) e suoi derivati, che agiscono bloccando la vitamina K ed inibendo la carbossilazione dei fattori della coagulazione 2, 7, 9 e 10. I derivati dicumarolici, comprendono la warfarina ( nome commerciale SINTROM compresse da 5 mg) e l’ acenocumarolo ( SINTROM diviso in 1 e 4 mg), con la differenza che la warfarina ha un emivita di 32 ore, e quindi un effetto più stabile e per tale motivo viene utilizzato nei trattamenti di lunga durata con un’unica somministrazione quotidiana.
L’acenocumarolo, ha un emivita di 12 ore, è più rapida ed è più reversibile, il che è utile in caso di sovradosaggi.
Per quanto riguarda invece il dosaggio da somministrare il paziente, il medico di medicina generale può seguire due vie: un dosaggio doppio ( iniziare con due compresse da 5 mg), e poi seguitare per altri due giorni con il dosaggio da 5 mg e poi fare un controllo INR, attendendo il quarto giorno.
Un’altra via da seguire è quella classica: ovvero un dosaggio di 5 mg e controllare l’INR dopo 7 giorni di terapia. Un aspetto è comunque importante nella posologia: la terapia va data almeno due ore prima dei pasti e possibilmente con la stessa regolarità .
Prima di iniziare tale terapia, è bene comunque fare esami del sangue ( emocromo con piastrine), PT, APTT e test della gravidanza in quanto hanno effetti teratogeni e nel caso una donna volesse avere una gravidanza, tale terapia non è compatibile durante la gestazione.
Circa le abitudini alimentari, bisogna evitare broccoli, verdure e fagiolini, che sono tutti ricchi di vitamina K; mente vanno evitate le attività sportive in grado di causare gravi ematomi.
E’ ovvio che ci sono anche importanti interazioni farmacologiche: ed è massima la cautela da avere nella co-somministrazione con FANS ed aspirina che aumentano il rischio di emorragia.
In che patologie vanno somministrati i TAO? Ce ne sono molte, ma su tutte: protesi valvolari, fibrillazione atriale ( in questo caso INR tra 2 e 3),fibrillazione atriale da recente cardioversione dove l’anticoagulazione è indicata qualora l’aritmia sia insorta da più di 72 ore, mentre una volta fatta la cardioversione, l’INR va mantenuto tra i 2 ed i 3 per almeno tre-quattro settimane.
In caso di interventi ortopedici maggiori( anca e ginocchio), il paziente viene coagulato e viene di solito raccomandato un periodo di 3-6 mesi di mantenimento di INR sempre tra le 2 e le 3 unità .
In caso di arteriopatie periferiche,invece, è preferibile l’uso di antipiastrinici piuttosto che di anticoagulanti.
Inoltre ci sono controindicazioni assolute ai TAO, in caso di recenti emorragie maggiori ( con una perdita netta di emoglobina superiore ai 3 g/dl), alcolismo grave ed in ipertesi non controllati.
Le complicanze non emorragiche delle Tao sono rare e comprendono la necrosi cutanea. Infine, riguardo al caso in cui l’INR raggiunga valori pari alle 5 unità , in assenza di emorragia maggiore, basta solo ridurre la dose, mentre se l’INR è tra 5 ed 8, si sospende la dose e poi si ricomincia a dosi ridotte, se va al di sopra di 8, va raddoppiata ed anche triplicata la dose di K1 per os ( 3-5 mg).
Quanto alla sospensione di TAO, non c’è alcun effetto di rimbalzo come l’eparina e quindi va sospeso il tutto con tranquillità e senza alcun rischio.
Dott. Ialongo
