L’artrite psoriasica può essere definita come una osteoartroentesopatia infiammatoria associata con la psoriasi o con una predisposizione per la psoriasi, che può coinvolgere sia il compartimento osteoarticolare assiale che periferico.
Nel passato veniva considerata un’artrite a minor impatto clinico e socio-economico, oggi invece noi sappiamo che l’artrite psoriasica è una malattia cronica, evolutiva, destruente e disabilitante. Infatti a due anni dall’esordio fino al 47% circa dei pazienti presenta erosioni.
La severità dell’artrite psoriasica non si riflette solo nel danno articolare ma anche nell’incremento della mortalità, legata ad un incremento del rischio cardiovascolare .
Nei confronti di questa malattia, a così elevato impatto clinico-evolutivo, l’approccio terapeutico ha subito notevoli cambiamenti negli ultimi anni.
Fino agli anni 2000 la sola terapia disponibile era quella con farmaci tradizionali DMARDs (metotrexato, salazopirina, ciclosporina, leflunomide) che hanno certamente rappresentato una utile opzione terapeutica, ma nel tempo hanno dimostrato i loro limiti: sono efficaci nella malattia periferica ma inefficaci nella malattia assiale, dubbia è l’efficacia nel trattamento delle entesiti e dattiliti. Inoltre c’è carenza di studi randomizzati e controllati sull’attività di malattia e sulla progressione del danno radiologico.
La dimostrazione di elevate concentrazioni del TNFα sia nella cute sia nel liquido sinoviale dei pazienti con Artrite Psoriasica ha attratto l’attenzione sul ruolo patogenetico giocato da questa citochina nell’induzione della proliferazione dell’epidermide e della membrana sinoviale. E’ nata quindi la terapia biotecnologica anti-TNFα. Trials clinici randomizzati e studi clinici post-marketing hanno dimostrato una efficacia e una sicurezza simile per tutti i farmaci anti-TNFα attualmente disponibili: infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab e certolizumab. Tuttavia almeno il 30% dei pazienti non risponde in modo adeguato agli anti-TNFα. Per fortuna, il trattamento di questa malattia è in rapida evoluzione grazie alla comprensione e alla scoperta di nuove vie cellulari e molecolari coinvolte nello sviluppo delle manifestazioni articolari ed extraarticolari. Dal 2015 è disponibile l’ustekinumab , anticorpo monoclonale IgG1k interamente umano che si lega alla subunità p40 condivisa da IL-12 e Il-23, inibendone il legame al recettore ed è il primo biologico non anti-TNFα approvato per il trattamento dell’artrite psoriasica. Due studi di fase 3 (PSUMMIT 1 e 2) hanno riportato l’efficacia e la sicurezza del farmaco nel trattamento di tutte le manifestazioni della malattia sia in pazienti naive che in quelli già trattati con anti-TNFα. Il farmaco è usato alla dose di 45 o 90 mg sc in base al peso corporeo con iniezione al basale, dopo una settimana e poi ogni 12 settimane. Recentemente è stata dimostrata l’importanza della IL17A come citochina proinfiammatoria critica nella patogenesi dell’artrite psoriasica ed infatti è stata individuata nel siero e nel liquido sinoviale dei pazienti colpiti dalla malattia. Tre farmaci sono in corso di studio: secukinumab e ixekizumab anticorpi monoclonali diretti contro la IL-17A inibendo la sua interazione con il recettore e brodalumab anticorpo diretto contro il recettore dell’IL17A. Dal novembre 2016 è possibile prescrivere il secukinumab che nello studio FUTURE 2 ha dimostrato la sua efficacia fino a 52 settimane sia nei pazienti anti-TNFα naive che anti-TNFα failure.
Un’altra molecola, non biotecnologica, che avremo tra poco a disposizione è l’apremilast. Quest’ultima è una piccola molecola che inibisce selettivamente la PDE4 (fosfodiesterasi 4) bloccando così la degradazione dell’AMP ciclico e attraverso l’attivazione della PKA (protein Kinasi A) inibisce la sintesi delle citochine pro-infiammatorie (TNFα, IFNɣ,IL-17) e aumenta la sintesi dei mediatori anti infiammatori (IL-10).
Nel programma PALACE, che costituisce la base per il parere positivo per l’uso del farmaco, il trattamento ha comportato miglioramenti significativi e clinicamente rilevanti nei segni e sintomi di artrite psoriasica. Infine è da citare che l’abatacept , biologico che agisce sulla co-stimolazione T cellulare ed ha indicazione nell’artrite reumatoide , ha mostrato benefici sulle manifestazioni articolari dell’artrite psoriasica in alcuni studi di fase II.
Dr Romualdo Russo
Responsabile UOS di Reumatologia
AORN CARDARELLI NAPOLI
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