La tubercolosi multifarmaco-resistente (MDR-TB) è causata da un ceppo di M. tuberculosis complex resistente alla rifampicina e all’isoniazide. MDR/RR-TB si riferisce alla TB multiresistente ai farmaci (MDR-TB) o alla TB resistente alla rifampicina (RR-TB).
Il Global Tuberculosis Report WHO 2023 stima che globalmente 410.000 persone nel 2022 hanno sviluppato una MDR/RR-TB. Il tasso di successo del trattamento per le persone con tale diagnosi è migliorato, ma rimane purtroppo sempre pericolosamente basso (nel 2020 globalmente 63 %). Inoltre, solo 175.650 persone con questa forma di TB è stata avviata al trattamento nel 2022.
Le limitate opzioni terapeutiche, la scarsa aderenza e la complessità dei regimi disponibili possono aumentare i tassi di resistenza ai farmaci e contribuire alla diffusione della malattia. La maggior parte delle persone affette da Tubercolosi farmaco sensibile guarisce con un regime di 6 mesi di terapia utilizzando 4 farmaci per i primi 2 mesi (Rifampicina, Isoniazide, Etambutolo, Pirazinamide) e 2 farmaci (Rifampicina e Isoniazide) per i restanti 4 mesi. L’uso non adeguato di tali farmaci o con schemi non approvati e l’interruzione prematura del trattamento possono causare resistenza ai farmaci con il rischio di trasmissione di questa forma di TB in setting particolari ed in condizioni di sovraffollamento come carceri o comunità di accoglienza.
Secondo le indicazioni WHO nella MDR/RR-TB possono essere utilizzati diversi regimi. La scelta della terapia deve tenere conto di alcuni aspetti fondamentali come l’anamnesi e l’età del paziente, il profilo di resistenza ai farmaci, la precedente esposizione ai farmaci contro TB, l’estensione della malattia e la presenza di localizzazioni TB extrapolmonari.
I regimi attualmente consigliati sono :
- Regime BPaLM (6 Bdq-Pa-Lzd-Mfx): in pazienti con MDR/RR-TB con o senza resistenza aggiuntiva ai fluorochinoloni. E’ uno schema completamente orale di 6 mesi con bedaquilina, pretomanid, linezolid e moxifloxacina. E’ il regime di scelta per la MDR/RR-TB con resistenza ai fluorochinoloni assente o sconosciuta. Nel caso in cui la resistenza ai fluorochinoloni viene identificata prima o dopo l’inizio del trattamento, la moxifloxacina può essere omessa.
- Regime di 9 mesi totalmente orale (4-6 Bdq(6 m)-Lfx/Mfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto o Lzd(2 m) / 5 Lfx/Mfx- Cfz-Z-E) con bedaquilina (utilizzata per 6 mesi) e Levofloxacina/moxifloxacina, etionamide, etambutolo, isoniazide (ad alte dosi), pirazinamide e clofazimina (per 4 mesi, con prolungamento a 6 mesi se il paziente ha ancora espettorato positivo alla fine dei 4 mesi); seguito da un trattamento con levofloxacina/moxifloxacina, clofazimina, etambutolo e pirazinamide (per cinque mesi). L’etionamide può essere sostituita da due mesi di linezolid.
- Regimi personalizzati più lunghi: della durata di 18-20 mesi, progettati individualmente sulla base di scelte gerarchiche di farmaci di seconda linea per la TB, del profilo di farmaco-resistenza e dell’anamnesi del paziente . La scelta di questo schema può essere legata all’età, resistenza aggiuntiva, intolleranza ai farmaci , gravità della malattia, gravidanza, forme di TB extrapolmonare o altre complicazioni.
Negli ultimi anni vi sono stati notevoli cambiamenti nella terapia della MDR-TB per migliorare la compliance e l’efficacia della terapia. Farmaci nuovi e riproposti, regimi brevi e totalmente orali sembrano aprire un nuovo promettente capitolo nella terapia personalizzata per la TB-MDR.
Dott. Roberto Parrella
UOC Malattie Infettive Respiratorie
Ospedale Cotugno – AORN Ospedali dei Colli
Napoli
