Il sonno è un amalgama molto complesso e differenziato di fenomeni comportamentali e fisiologici, che si ripetono ciclicamente con una regolazione sia omeostatica che circadiana. Durante il sonno avvengono alterazioni sia nell’attività elettrica cerebrale, che somatiche e vegetative nell’organismo.
Per lungo tempo il sonno è stato considerato come un fenomeno passivo, necessario al corretto funzionamento del Sistema Nervoso Centrale, successivamente, studi più approfonditi, hanno dimostrato l’intervento di fenomeni attivi nella regolazione dell’alternarsi del sonno e della veglia.
Il sonno, è dunque una variabile biologica importante, e in quanto tale può essere origine o punto di convergenza di numerose condizioni patologiche. E’ accertato che l’irregolarità e l’instabilità del ciclo sonno-veglia, possono alterare quantitativamente e qualitativamente il benessere psico-fisico del soggetto.
Negli ultimi decenni la Medicina del Sonno, è andata via via trasformandosi in materia autonoma e multidisciplinare, e ha prodotto un corpus nosografico con circa novanta forme cliniche, raccolte nella nuova classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (ICSD 2005), e suddivise in sei quadri clinici principali: insonnia, disturbi respiratori del sonno, ipersonnie di origine centrale, disturbi del ritmo circadiano, parasonnie e disturbi del movimento correlati al sonno.
I notevoli progressi tecnologici, consentono ad oggi di valutare e studiare le suddette alterazioni, con l’impiego di materiali e metodiche altamente specializzate, e danno all’operatore sanitario la possibilità di adeguare la complessità dell’indagine strumentale alle diverse esigenze clinico-diagnostiche.
Per lo studio del sonno generalmente si fa riferimento alla polisonnografia (PSG), indagine elettroneurofisiologica che consente di registrare simultaneamente più parametri fisiologici e patofisiologici, anche per lunghi periodi di tempo, si presenta come strumento ideale per la valutazione non solo dei disturbi del sonno, ma anche disturbi parossistici in veglia (eccessiva sonnolenza diurna, disturbi del movimento, ecc).
In realtà esistono diverse tipologie di monitoraggio applicabili allo studio del sonno e delle sue alterazioni, che secondo le linee guida nazionali e internazionali, possono essere catalogate in quattro livelli, non in funzione della qualità dell’esame, bensì della complessità .
A un livello più completo è collocabile la Polisonnografia standard, che prevede l’acquisizione dell’attività Elettroencefalografica (EEG), per consentire la stadiazione del sonno, in concomitanza alle derivazioni elettroculagrafiche (EOG) elettromiografiche (EMG) e rilevazione dei segnali cardio-respiratori.
La caratteristica fondamentale di questa tipologia di esame è che viene eseguito in un laboratorio del sonno sotto diretta sorveglianza da parte del personale tecnico specializzato, che può costatare in modo continuo l’adeguatezza tecnica del tracciato, il comportamento del paziente e la sua collaborazione, potendo intervenire per correggere, documentare o interpretare i segnali.
Ad un secondo livello abbiamo una polisonnografia sovrapponibile alla precedente nell’acquisizione dei parametri biologici, ma eseguibile con sistema portatile dinamico a domicilio, senza sorveglianza del tecnico.
Al terzo livello troviamo il monitoraggio cardio-respiratorio, che consente la registrazione dei segnali cardio-respiratori, a sua volta in questo livello è possibile distinguere tra una tipologia completa, con almeno otto canali:
-SaO2;
-frequenza cardiaca;
-curva pletismografica,
-sensore per flusso con naso cannula;
-attività respiratoria toracica,
-attività respiratoria addominale;
-russamento;
-posizione corporea;
-efficacia con trattamento CPAP;
e una tipologia ridotta con non meno di quattro canali (SaO2, posizione corporea, russamento, flusso aereo), che consente l’identificazione indiretta degli eventi respiratori, attraverso l’ossimetria. In entrambi i casi, l’esame è eseguibile a domicilio senza assistenza del personale tecnico.
Al quarto livello è collocato un monitoraggio semplice di uno o due canali, come l’ossimetria, che monitorizza la saturazione ossiemoglobinica in un determinato arco di tempo.
La scelta del tipo di monitoraggio deve essere compiuta su base clinica, valutando segni e sintomi, generalmente più è suggestiva la sintomatologia e più è semplificata la scelta strumentale.
Bisogna comunque tener conto che è possibile utilizzare il termine “valutazione polisonnografica”, solo se si esegue la registrazione EEG, tramite la quale è possibile analizzare il sonno e le sue fasi, condizione esauribile soltanto con la PSG.
I parametri detettabili con ciascuna delle apparecchiature possono essere di natura bioelettrica o non. I primi possono essere rilevabili tramite l’interposizione diretta di elettrodi sulla cute del paziente (EEG, EOG, EMG, ECG), per i segnali di natura non elettrica, invece, si possono utilizzare appositi trasduttori o strumentazioni dedicate.
L’applicazione dei sensori deve rispettare precisi criteri stabiliti nelle linee guida nazionali ed internazionali, al fine di ottenere dati qualitativamente buoni, attendibili e facilmente interpretabili.
La Federazione Internazionale di EEG e Neurofisiologia clinica ha delineato il Sistema Internazionale di misura 10-20 (S.I. 10-20), per standardizzare il posizionamento degli elettrodi corticali. Secondo tale sistema occorre tracciare delle linee ideali, a partire da particolari punti di repere anatomici, secondo direzioni antero-posteriori e coronali latero-laterali.
L’elettroculogramma necessario all’individuazione dei movimenti degli occhi, viene rilevato utilizzando la differenza di potenziale esistente tra cornea (positiva) e retina (negativa); gli elettrodi vengono posti uno a 1 cm sopra il canto esterno dell’occhio destro, il secondo a 1 cm sotto il canto esterno dell’occhio sinistro, riferiti tra loro, in modo da detettare sia i movimenti verticali che quelli orizzontali.
Per l’acquisizione dell’attività elettromiografica, gli elettrodi vengono posti sulla cute in corrispondenza del ventre muscolare prescelto.Per lo scoring del sonno è necessario registrare l’attività del muscolo miloioideo, utile per il riconoscimento delle varie fasi e indispensabile per identificare l’atonia della fase REM; i due elettrodi vanno posizionati nella regione submentale ad una distanza di 2 cm lateralmente alla linea mediana, un terzo elettrodo di riferimento viene posizionato al centro del mento.
L’attività elettrocardiografica è un segnale ad alto potenziale, prelevabile in quasi tutte le regioni corporee, convenzionalmente per ottenere una buona rappresentazione morfologica, si sceglie la derivazione D2, che prevede il posizionamento di un elettrodo sulla clavicola di destra e l’altro sulla linea ascellare sinistra a livello della settima costa.
Per le attività di natura non elettrica esistono appositi dispositivi.
Il flusso oro-nasale viene monitorato con termistori/ termocoppie o sensori di flusso d’aria a cannula, che captano le variazioni di temperatura o di flusso durante gli atti espiratori ed inspiratori.
L’attività toracica e addominale viene acquisita con trasduttori dotati di sensori a cristallo piezoelettrico o fasce pletismografiche induttive, la fascia toracica va applicata sulla linea mammillare, quella addominale sulla linea ombelicale.
Il rumore viene registrato attraverso un microfono applicato sulla cute che ricopre il laringe, o a livello tracheale.
Quando è necessario correlare gli eventi respiratori al tipo di decubito, si può documentare la posizione del paziente con appositi trasduttori di posizione applicabili a livello sternale.
La saturimetria, indice importante per determinare la gravità di un paziente apnoico, è rilevabile con saturimetro con sonda digitale costituita da un emettitore di luce e da un fotoricevitore, che elabora il segnale della luce stessa rapportandola alla quantità di emoglobina legata al sangue.
CONCLUSIONI
L’elevata prevalenza dei disturbi sonno correlati evidenzia l’importanza di attuare percorsi diagnostici e terapeutici mirati, con l’obiettivo di ridurre le dimensioni sociali del problema e arginare il rischio della progressione di patologie cardiovascolari, metaboliche, cognitive e sistemiche, sulle quali la funzione del sonno incide fortemente.
Il sonno non è solo riposo. Il sonno è vita!
Saveria Pignanelli
Tecnico di Neurofisiopatologia Centro Salute di Crotone