L’artrite psoriasica può essere definita come una “osteo-artro-entesopatia infiammatoria” associata con la psoriasi o con una predisposizione per la psoriasi, che può coinvolgere sia il compartimento osteoarticolare assiale che periferico. Fino a pochi anni fa veniva considerata una forma di artrite a prognosi benigna, oggi invece noi sappiamo che è una malattia evolutiva e destruente che può complicarsi con disabilità, riduzione della qualità di vita nonché aumento della morbilità e della mortalità quest’ultima legata ad un incremento del rischio cardiovascolare.
Negli ultimi anni , una comprensione più approfondita della fisiopatologia della psoriasi e dell’artrite psoriasica ha portato alla scoperta di diverse vie cellulari e citochine coinvolte nello sviluppo delle principali manifestazioni articolari ed extraarticolari, con la possibilità di avere a disposizione nuove strategie terapeutiche.
La ricerca ha dimostrato che l’IL-12 e l’IL-23 svolgono un ruolo importante nella patogenesi della psoriasi e dell’artrite psoriasica: mutazioni sia del gene per il recettore dell’IL-12 sia dell’IL-23 sono state associate alla suscettibilità per la comparsa di psoriasi , malattia infiammatoria intestinale e AP e, inoltre, l’IL-12 e l’IL-23 sono essenziali per la differenziazione e l’espansione clonale Th1/Th17 che sono i due principali fenotipi linfocitari presenti nella malattia psoriasica. Dal Th1 si ha la liberazione di citochine infiammatorie quali il TNFα e l’IFNɣ, dal Th17 il TNFα, IL17 e l’IL22. Su questa base è stato sintetizzato l’ustekinumab, primo agente biologico non anti-TNFα, che è in grado di legarsi alla subunità p40 dell’IL-12 e dell’ Il-23 prevenendo il legame ai loro recettori di superfice cellulare bloccando, in questo modo, la catena che conduce alla espressione delle citochine pro-infiammatorie.
Nell’artrite psoriasica due studi di fase 3 (PSUMMIT 1 e2) hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di ustekinumab nel trattamento di tutte le manifestazioni cliniche della malattia.
Diverse evidenze suggeriscono un ruolo importante nella patogenesi dell’artrite psoriasica per IL-17A. Difatti i livelli del recettore dell’IL-17A(IL-17RA) ed il numero di cellule T-IL-17 positive sono elevati nelle placche psoriasiche e nel liquido sinoviale dei pazienti con malattia psoriasica.
L’IL-17A gioca un ruolo fondamentale non solo nell’infiammazione articolare ma anche nel riassorbimento osseo in combinazione con TNF.
E’ nata pertanto la classe dei biologici anti-IL17A che comprende il secukinumab e l’ixekizumab, anticorpi monoclonali diretti contro la citochina IL-17A e il brodalumab anticorpo monoclonale diretto contro il recettore dell’IL-17A (IL-17RA). Da pochi mesi è disponibile il secukinumab anticorpo monoclonale IgG1k interamente umano che si lega selettivamente all’IL-17A inibendo la sua interazione con il recettore.
Il farmaco è stato testato nell’Artrite Psoriasica in due trial clinici randomizzati: Future1 e FUTURE 2 nei quali il farmaco ha dimostrato la sua efficacia fino a 52 settimane di trattamento.
Ci sono evidenze del ruolo della fosfodiesterasi4(PDE4), enzima che degrada l’adenosina monofosfato ciclico(cAMP), nella risposta infiammatoria in quanto è stato dimostrato che la produzione di TNF, IL2, IL4 e IL5 nonchè la proliferazione dei linfociti T sono dipendenti dall’attività enzimatica della PDE4. Inoltre pare che la iperespressione della PDE4 porti ad un incremento nella produzione di citochine infiammatorie . Pertanto gli inibitori della PDE4 sono stati proposti come terapia in diverse malattie immuno-mediate tra cui l’Artrite Psoriasica.
Dall’Aprile 2017 è disponibile e rimborsabile l’apremilast piccola molecola che inibisce selettivamente la PDE4 favorendo livelli intracellulari elevati di AMPciclico che attivano la fosfoKinasiA (PKA) responsabile della modulazione dell’NFκB e della proteina che lega l’elemento responsivo al cAMP ciclico (CREB) con riduzione dei mediatori pro-infiammatori e aumento di quelli antinfiammatori.
Quattro studi clinici hanno valutato l’efficacia e la sicurezza di apremilast, il PALACE 1,2,3,4 (Psoriatic Arthritis Long-term Assessment of Clinical Efficacy) nei quali sono stati valutati circa 2000 pazienti e i dati a 3 anni confermano l’efficacia e la buona tollerabilità del farmaco.
Infine si sta valutando la possibilità di controllare l’Artrite Psoriasica agendo sulla co-stimolazione T cellulare con il farmaco abatacept.
Infatti in alcuni studi di fase II il farmaco ha mostrato benefici sulle manifestazioni articolari dell’artrite psoriasica.
Dr Romualdo Russo
Responsabile UOS di Reumatologia
AORN CARDARELLI NAPOLI
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