L’artrite reumatoide è una patologia infiammatoria autoimmune che colpisce circa lo 0.5-1% della popolazione mondiale; è caratterizzata da tumefazione articolare, generalmente simmetrica, dolore articolare e alterazioni delle articolazioni sinoviali che possono condurre al alterazioni severe delle articolazioni conducendo alla disabilità.
È caratteristico in corso artrite reumatoide la perdita di massa ossea che si manifesta già nelle fasi iniziali della malattia; la perdita di massa ossea e l’ispessimento dell’osso periarticolare sono caratteristiche tipiche di questo tipo di patologia.
Oltre alla perdita di massa ossea, possono essere presenti le erosioni ossee, clinicamente importanti perché si correlano con la disabilità funzionale; è stato dimostrato, inoltre, un incrementato rischio di frattura nei pazienti affetti da artrite reumatoide dovuta a perdita di massa ossea a livello sistemico. Questo si può verificare per la perdita dell’omeostasi tra riassorbimento osseo e neoformazione, questo equilibrio è alterato, in corso di artrite reumatoide, perché influenzato da citochine pro-infiammatorie prodotte dalle cellule del tessuto sinoviale infiammatorio che promuovono la differenziazione degli osteoclasti e inibiscono la funzione degli osteoblasti.
L’associazione che lega la flogosi con la perdita di massa ossea è oggetto di studio da circa vent’anni, i principali meccanismi che regolano le modificazioni indotte dalla flogosi nel metabolismo osseo sono state identificate sia nelle fasi pre-cliniche di malattia che nelle fasi di malattia conclamata.
Nelle fasi pre-cliniche di malattia, quanto presenti nel siero dei pazienti Fattore Reumatoide e gli anticorpi anti proteine citrullinate (ACPA) si manifestano, se evidenziate mediante risonanza magnetica, iniziali perdite di tessuto osseo, così come si ritroveranno nei pazienti con malattia conclamata.
Nelle fasi iniziali di malattia, i pazienti manifestano perdita di massa ossea prima ancora del manifestarsi di segni conclamati di malattia, questo è dovuto alla flogosi che agisce sul tessuto osseo.
Sia il FR che gli ACPA sono predittivi per la diagnosi di AR, la positività per gli ACPA si associa a patologia più severa con coinvolgimento erosivo delle articolazioni; il 70-80% dei pazienti con artrite reumatoide esprime gli ACPA che contribuiscono alla patogenesi della sinovite
Il sottotipo IgG degli ACPA può potenzialmente attivare il recettore Fcγ (FcγR) espresso sulle cellule immuni; gli ACPA possono direttamente legare le proteine espresse sulle membrane dei macrofagi (cit-GRP78), questo legame comporta l’espressione del TNF da parte dei macrofagi che contribuisce alla flogosi, all’espansione dei precursori degli osteoclasti e la differenziazione degli osteociti in osteoclasti portando ad uno squilibrio che favorisce la perdita ossea e l’erosione ossea. Oltre alla perdita di massa ossea, caratteristiche manifestazioni in corso di artrite reumatoide sono le erosioni ossee che possono essere dimostrate radio graficamente come distruzione dell’osso corticale e come perdita dell’osso trabecolare; oltre ad essere utili per la diagnosi, la loro presenza assume valore prognostico poiché si associano a peggiore outcome clinico, disabilità e incremento della mortalità; sono pertanto utilizzate come parametro nella diagnosi, prognosi e nel monitoraggio dell’efficacia della terapia nei pazienti con artrite reumatoide.
Il milieu infiammatorio nell’artrite reumatoide gioca un ruolo fondamentale nell’omeostasi ossea, tra le citochine responsabili il TNF, IL-1, IL-6, and IL-17 , agiscono sugli osteoclasti, osteoblasti e sui loro precursori inducendo l’espressione dei RANKL, inoltre si correlano ad una maggiore attività di malattia.
TNF è una citochina chiave nella patogenesi dell’artrite reumatoide, ha effetto opposto sulle cellule progenitrici di osteoclasti e osteoclasti, favorendo la differenziazione dei precursori degli osteoclasti, espandendo il pool dei precursori di queste cellule, mentre inibisce la differenziazione degli osteoblasti.
Il TNF guida l’attivazione del segnale di NFATc1 attraverso l’induzione del segnale NFkB e dell’up-regolazione di del recettore associato agli osteoclasti (OSCAR), inoltre promuove la maturazione degli osteoclasti [11-12]. Contemporanemante, TNF riduce l’espressione negli osteoblasti maturi di Runx2 e osteocalcina, contribuendo all’inibizione della differenziazione degli osteoblasti. Questo comporta la perdita di massa ossea .
TNF e IL-1 contribuiscono alla differenziazione degli osteoclasti, il TNF porta ad un aumento sia di IL-1 sia del recettore per IL-1, a sua volta IL-1 promuove l’effetto induttico del TNF sulla differenziazione degli osteoclasti .
IL-1 altera ulteriormente l’apoptosi dei pre-osteoclasti e gli osteoclasi, promuovendo il riassorbimento osseo.
TNF e IL-1 up-regolano l’espressione di IL-6 mRNA negli osteoblasti [16]. Riducendo l’espressione di TNF o di IL-6 nei pazienti con artrite reumatoide si ritarda il danno osseo.
IL-6 è una citochina che guida la differenziazione delle cellule Th17 e la produzione di IL-17 che agisce sui fibroblasti sinoviali e sugli osteoblasti per indurre la produzione di RANKL e la secrezione di prostaglandina E2, portando ad un incremento della differenziazione e della funzione degli osteoclasti.
Dr.ssa Giorgia Ferraro
Reumatologo_ libero professionista
U.O. di Reumatologia
A.O.U. Policlinico Vittorio Emanuele – Catania
