L’artrite reumatoide è una malattia cronica che interessa le piccole e le grandi articolazioni. Colpisce più di 20 milioni di persone nel mondo , circa 300 mila in Italia. La causa scatenante della malattia è ignota; si tratta probabilmente di una concomitanza di fattori. La predisposizione genetica riveste un certo ruolo e determina una risposta immunitaria che però è condizionata dagli agenti ambientali.
L’Artrite Reumatoide è una malattia autoimmune sistemica ad andamento cronico evolutivo. In altre parole il sistema immunitario , che normalmente difende l’organismo dagli attacchi degli agenti infettivi e non provenienti dall’ambiente , attacca strutture dell’organismo confondendole per un aggressore esterno e causando l’infiammazione e il danno articolare. Si realizza così un processo infiammatorio caratterizzato da tumefazione articolare, dolore e rigidità con il successivo sviluppo di deformità e disabilità fino all’invalidità. L’artrite reumatoide è ,però, una malattia sistemica: non si limita cioè a colpire le articolazioni , ma coinvolge altre strutture quali la cute , i nervi periferici, il cuore , l’apparato respiratorio, ed è gravata dallo sviluppo di aterosclerosi accelerata e dal conseguente aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare. Si ritiene infatti che tra le cause di mortalità nel paziente con artrite reumatoide quella cardiovascolare incida per il 53 %, laddove le infezioni hanno un’incidenza del 2%, la malignità il 14% ed altre (renali, gastrointestinali etc) per il 31%. Circa la metà di tutte le morti nei pazienti con artrite reumatoide sono riconducibili a cause trombotiche.
L’aumentato rischio cardiovascolare nel paziente con artrite reumatoide è raddoppiato rispetto alla popolazione generale ed è paragonabile a quello esistente nel paziente con diabete mellito tipo II.
La relazione tra artrite reumatoide ed aterosclerosi accelerata è certamente molto complessa.
Anche se presenti i tradizionali fattori di rischio per l’aterosclerosi quali il fumo, l’ipertensione arteriosa, le dislipidemie, il diabete mellito, l’età e il sesso maschile da soli non possono spiegare completamente l’elevata mortalità cardiovascolare. Un ruolo importante è svolto dalle citochine pro-infiammatorie, quali il TNF-α, la IL-6 e la IL-1β, che oltre ad essere prodotte a livello sinoviale, vengono rilasciate in circolo dove svolgono un’azione pro-aterogenetica, influenzando l’attività degli adipociti, del fegato e del muscolo scheletrico.
Nei pazienti con AR, si verificano alterazioni del profilo lipidico in senso pro-aterogenetico (dislipidemia ossidativa), resistenza insulinica, trombofilia, iperomocisteinemia, riduzione del numero di cellule progenitrici endoteliali circolanti ed aterosclerosi subclinica. Il TNF-α induce aumento dei trigliceridi, produzione di acidi grassi liberi, riduzione delle lipoproteine ad alta densità (HDL) e aumento delle lipoproteine a bassa densità (LDL), riduzione dell’effetto scavenger delle HDL sulla parete arteriosa e sviluppo dell’insulinoresistenza. Il TNF-α, inoltre, stimola un alterato rilascio di adipocitochine quali la leptina e la resistina, che a loro volta inducono l’ulteriore produzione di citochine proinfiammatorie da parte delle cellule del sistema immunitario; l’effetto finale è un’ulteriore amplificazione della cascata infiammatoria con induzione della disfunzione endoteliale per inibizione del rilascio di nitrossido parietale.
Dalla disfunzione endoteliale si passa ad un fenotipo proadesivo e proinfiammatorio con intereazione piastrinica, proliferazione delle cellule muscolari lisce, formazione delle “foam cells” e quindi della placca fibrosa.
Studi recenti hanno dimostrato che nei pazienti con artrite reumatoide la frequenza di placche arteriosclerotiche carotidee è significativamente più alta per ogni ogni classe di età rispetto ai controlli non affetti. La coronaropatia è piuttosto frequente anche in assenza dei tradizionali fattori di rischio, da non trascurare la vasculopatia cerebrale e periferica.
Relativamente ai farmaci comunemente utilizzati nella terapia dell’artrite reumatoide, soprattutto corticosteroidi, FANS e COXIB dovrebbero essere utilizzati con molta cautela per brevi periodi ed ai dosaggi più bassi possibili perché possono promuovere alterazioni pro-aterogenetiche quali dislipidemia, iperglicemia, iperomocisteinemia ed alterazioni della contrattilità miocardica. Il metotrexato, gli anti-TNF-α e gli altri biologici sembrano avere nel complesso più effetti positivi che negativi, riducendo in maniera significativa la mortalità cardiovascolare. Può essere ipotizzato anche l’impiego delle statine che, oltre all’azione ipocolesterolemizzante sembrano avere anche un effetto antinfiammatorio.
Si ritiene che il beneficio riscontrato nella riduzione del rischio cardiovascolare è dovuto all’efficacia degli agenti biologici nel ridurre l’infiammazione.
Per gestire il rischio cardiovascolare nel paziente con artrite reumatoide l’EULAR ha proposto una serie di raccomandazioni da seguire nella pratica clinica quotidiana per ridurre l’aterosclerosi accelerata:
1)l’artrite reumatoide dovrebbe essere considerata una condizione con un più alto rischio cardiovascolare; l’aumentato rischio appare essere dovuto all’incremento dei fattori di rischio tradizionali e all’impatto dell’infiammazione
2)un’adeguato controllo della malattia è necessario per un rischio cardiovascolare più basso
3)utilizzo di un fattore di moltiplicazione di 1.5 in caso di durata di malattia maggiore di 10 anni, positività del fattore reumatoide o degli ACPA e presenza di manifestazioni extraarticolari
4)il rapporto colesterolo/HDL/LDL dovrebbe essere considerato nella valutazione del rischio
5)le statine, gli ACE inibitori e/o i sartanici sono trattamenti di riferimento
6)uso dello steroide alla dose più bassa
7)è raccomandata la cessazione del fumo
In conclusione il rischio di aterosclerosi precoce nel paziente reumatoide è elevato e attualmente costituisce la principale causa di morbilità e mortalità cardiovascolare in questi pazienti. L’infiammazione sistemica è certamente la causa principale di questo fenomeno fisiopatologico, associata talvolta ai fattori di rischio tradizionali. Ne deriva che una soppressione efficace della risposta infiammatoria con un miglior controllo della malattia potrebbe ridurre in maniera significativa il rischio di eventi cardiovascolari in questi pazienti.
Dr Romualdo Russo
Responsabile UOS di Reumatologia
AORN CARDARELLI NAPOLI
