L’Artrite Reumatoide colpisce circa 1 persona ogni 200, per oltre il 70% dei casi di sesso femminile e nel pieno della loro vita attiva .
E’ una malattia infiammatoria cronica a carattere sistemico , ma con prevalente interessamento articolare , ad eziologia sconosciuta e patogenesi autoimmunitaria ; può colpire sia le piccole che le grandi articolazioni , di solito in maniera simmetrica e bilaterale , determinando alterazioni articolari permanenti erosive ed invalidanti , con notevole impatto negativo sulla qualità di vita .
Tra le manifestazioni extrarticolari della malattia , oltre a quello polmonare , renale , cutaneo ed oculare , riveste una importanza peculiare l’impegno cardiovascolare , in quanto si associa ad un aumetato rischio di mortalità e morbilità .
La patologia cardiovascolare rappresenta , infatti , la causa piu’ frequente di morte nei pazienti con AR , con una incidenza di infarto del miocardio doppia rispetto alla popolazione generale ed una riduzione dell’aspettativa di vita fino a 10 anni ; tali dati inducono a ritenere , pertanto , l’AR un fattore indipendente di richio CV .
Questao legame , comunque , può risultare di non immediata interpretazione e i tradizionali fattori di rischio (ipertensione arteriosa , diabete mellito di tipo 2 , obesità , ipercolesterolemia , sedentarietà ) non appaiono sufficienti a giustificare l’aumentata incidenza di eventi CV che si verificano nei pazienti con AR ; si ritiene che lo stato infiammatorio rappresenti il punto di connessione tra le due patologie in quanto la gravità dell’AR è fortemente associata con la presenza di alterazioni CV ed in particolare con l’aterosclerosi .
Questo aumentato rischio , infatti , interessa in particolare i pazienti con forme piu’ attive e persistenti , con presenza di un numero maggiore di articolazioni interessate , di indici di flogosi elevati , di impegno extrarticolare ; l’infiammazione sistemica ha dimostrato , pertanto , di accelerare il processo aterosclerotico .
Per spiegarne il rapporto causale occorre tenere presente che la malattia vascolare non si puo’ considerare solo un accumulo di lipidi lungo la parete e conseguente restringimento del lume vascolare ; nella aterosclerosi attualmente vengono riconosciuti meccanismi patogenetici simili a quanto avviene in un processo infiammatorio ; infatti , nell’AR come nella popolazione generale , alti livelli di PCR ad alta sensibilità sono predittori di eventi cardiovascolari .
Nella malattia infiammatoria articolare , le sostanze prodotte a livello articolare ( citochine come IL-6 , IL-1 , TNF alfa , etc ) svolgono anche una azione sistemica e determinano modificazioni e danneggiamento dell’ endotelio , con perdita della sua integrità ( disfunzione endoteliale ) e creazione di una condizione favorente la formazione della placca aterosclerotica .
L’infiammazione vascolare ed il relativo aumento del rischio CV sono già presenti nelle fasi precoci dell’AR ; pertanto , specie nei soggetti ad alto rischio CV , è fondamentale una diagnosi precoce di AR , un trattamento massimale della flogosi e la correzione degli altri fattori di rischio CV noti.
In questo contesto , l’uso dei farmaci di fondo (Disease Modifyng Antirheumatic Drugs ) convenzionali (DMARDcs) , DMARDs sintetici a target ( DMARDts ) e farmaci biologici ( bDMARDs ) , permette di raggiungere la remissione clinica della malattia e di determinare , pertanto , una riduzione del rischio CV .
Va , comunque , tenuto presente , che per quanto riguarda per esmpio i farmaci biologici il profilo di sicurezza CV non è sovrapponibile fra le varie classi farmacologiche ; infatti mentre gli antiTNFalfa , pur avendo un ruolo centrale nella terapia dell’AR ed avendo evidenziato di ridurre significativamente il rischio CV ed il danno endoteliale , hanno delle limitazioni di impiego nei pazienti con insufficienza cardiaca , questo non accade , per esempio , con gli inibitori dell ‘IL-6 o con l’Abatacept .
In particolare l’Abatacept si è dimostrato particolarmente efficace ( come evidenziato dallo studio AMPLE ) nei pazienti con forme prognosticamente più sfavorevoli di AR e , pertanto , anche a maggior rischio di eventi cardiovascolari .
Fabio Calcagnile
UO Reumatologica , P O Vito Fazzi , Polo Riabilitativo San Cesario di Lecce
