Fin dalle prime prove della sua trasmissibilità e infettività, la grave sindrome respiratoria acuta coronavirus-2 (SARS-CoV-2) e la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) sono divenute una preoccupazione per la salute pubblica, tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato l’emergenza sanitaria pubblica e lo stato di pandemia a marzo 2020. I primi dati hanno mostrato che il periodo di incubazione di SARS-CoV-2 era compreso tra 3 e 7 giorni e, occasionalmente, 2 settimane. Febbre (≥38 ° C), tosse secca, affaticamento, mialgia, leucopenia e aumento degli enzimi epatici rappresentano le caratteristiche cliniche più comuni di COVID-19 alla presentazione. Pur essendo una patologia prevalentemente respiratoria, un numero crescente di pazienti mostra anche compromissione di altri organi ed apparati, compreso il fegato. L’istologia epatica ha rivelato una moderata steatosi microvescicolare e lievi infiltrati infiammatori nel lobulo epatico e nel tratto portale. Tuttavia, non è chiaro se questi cambiamenti siano correlati all’infezione virale o ai farmaci. Inoltre, l’esame del sangue periferico ha mostrato cellule CD4 e CD8 significativamente ridotte ma iper-reattive in uno stato proinfiammatorio, con aumento delle cellule T CCR6 + Th17 CD4 e granulazioni di citotossicità nelle cellule CD8, che possono anche contribuire alla disfunzione epatocellulare. E’ stato suggerito come meccanismo alla base del danno epatico acuto associato a COVID-19 Il coinvolgimento di un’abbondante espressione dei recettori ACE-2 nelle cellule del sistema biliare (colangiociti). E’ interessante notare che livelli elevati di fosfatasi alcalina e gamma-glutamil transferasi (GGT) si trovano in un piccolo numero di pazienti rispetto a livelli elevati di aminotransferasi. E’ l’iperattivazione del sistema immunitario con conseguente aumento significativo dei livelli di IL-6, IL -10, IL-2 e IFN-γ che possono potenzialmente indurre lesioni ai tessuti. I dati recenti suggeriscono che livelli più elevati di IL sono associati a malattie più gravi e insufficienza epatica, suggerendo il meccanismo alla base della tempesta di citochine in questi pazienti. Inoltre, linfopenia e livelli elevati di proteina C-reattiva (PCR) nei pazienti con COVID-19 sono stati anche associati alla tempesta di citochine e al danno epatico, portando a una prognosi generalmente più sfavorevole. Infezioni di tutti i tipi sono il principale determinante di insufficienza epatica (ACLF) acuta su cronica, che rappresenta una delle principali cause di mortalità nella cirrosi. Possono esserci problemi sia in termini di scelta del trattamento per COVID-19 che per la gestione del rischio più elevato di malattie epatiche e scompenso. Dopo l’epidemia iniziale, linee guida e raccomandazioni in tutto il mondo sono state sviluppate. AASLD ha fornito alcune raccomandazioni, che suggeriscono di non interrompere il trattamento antivirale in corso per HBV e HCV, ma considerare di ritardare l’inizio della terapia per l’HCV; limitare le procedure eseguendo solo quelle urgenti o terapeutiche (biopsia epatica, paracentesi, posizionamento di TIPS, endoscopia per sanguinamento da varici) . Uno specifico campo di interesse è quello autoimmune. In questo contesto, Di Giorgio et al hanno studiato lo stato dei pazienti con malattia epatica autoimmune durante SARS-CoV-2 nel corso di un focolaio nel nord Italia, suggerendo che, in questi pazienti la sospensione del trattamento immunosoppressivo non è richiesta. Nessuno ha mai considerato prima di questa pandemia alla gestione dell’accesso alle strutture cliniche in caso di rigide restrizioni, come quelli applicati durante il blocco. Pertanto, questa mancanza di adeguati programmi di emergenza ha creato una lacuna nel follow-up di pazienti cronici e suscettibili in ogni campo medico, come in epatologia. E’ necessario stratificare i pazienti durante la riprogrammazione degli esami di screening o monitoraggio di complicazioni sospette in pazienti ad alto rischio.
Dott. Vincenzo Sangiovanni Direttore U.O.C. Infezioni Sistemiche e dell’Immunodepresso – III DIVISIONE P.O. “D. Cotugno” – A.O.R.N. dei Colli – Napoli
