L’ottimizzazione della terapia antiretrovirale (TARV) è una strategia di modificazione della terapia che ha l’obiettivo di:
- Ovviare a una tossicità in atto (switch reattivo);
- Prevenire una tossicità prevedibile (switch proattivo);
- Favorire l’aderenza attraverso una riduzione del numero di compresse e/o dosi/die;
- Ovviare a interazioni farmacologiche sfavorevoli.
- Ridurre i costi di gestione riducendo il n° di accessi/anno, il n° di esami di laboratorio e/o strumentali
- Ridurre i costi della terapia quando possibile
Tale strategia si può attuare in pazienti in condizione di soppressione virologica stabile (HIV-RNA < 50 copie/ml).
La scelta del regime di terapia iniziale prevede un criterio di induzione terapeutica che mira alla completa virosoppressione e a un recupero dei livelli di CD4 e a seguire un regime di mantenimento, che può essere ottimizzato per migliorare le necessità cliniche e non del paziente.
«Ottimizzare» la TARV, in pazienti in condizioni di soppressione virologica, significa modificare il regime terapeutico, con l’obiettivo di migliorare la performance terapeutica in tutti i suoi aspetti e la qualità della vita dei soggetti HIV positivi..
L’ottimizzazione della TARV deve considerare sempre due priorità:
- Mantenere la soppressione virologica;
- Garantire con ragionevole certezza che i potenziali benefici per il paziente siano superiori ai potenziali rischi.
Le terapie a disposizione del clinico sono i regimi single tablet (STR), a tre e/o a due farmaci, che hanno acquisito sempre più importanza nell’armamentario terapeutico. Di recente grande importanza hanno assunto gli inibitori dell’integrasi e, dato che lo switch a questi regimi è ben tollerato dai pazienti, sono risultati sempre più usati nella pratica clinica. Recentemente, nello studio DAWNING, dolutegravir ha dimostrato di avere dei vantaggi, in termini di soppressione virologica, rispetto al braccio di controllo LPV/RTV.
Un’altra strategia di switch prevede il passaggio ad analoghi non nucleosidici inibitori della trascrittasi inversa (NNRTI) come rilpivirina e doravirina, che si ritiene abbiano barriera genetica più elevata. Lo studio DRIVE-SHIFT ha valutato doravirina in associazione a tenofovir DF e lamivudina. La terapia ha consentito un alto tasso di soppressione virologica nel braccio dei pazienti switchati alla tripla combinazione, con miglioramento dei livelli dei lipidi.
Uno studio di non-inferiorità ha preso in esame lo switch da dolutegravir alla combinazione TAF/emtricitabina/bictegravir e mostrato tassi di soppressione virologica non differenti tra i due bracci.
La novità più importante riguarda la dual therapy, che consente di ridurre il numero dei farmaci assicurando sia la soppressione virologica che una buona tollerabilità del regime. La combinazione prevede dolutegravir insieme a un NNRTI (rilpivirina) o NRTI (lamivudina) oppure cabotegravir più rilpivirina. Lo studio TANGO, ha valutato lo switch alla dual therapy DTG/3TC da una terapia TDF based a 3 o 4 farmaci. Il regime a due farmaci (DTG/3TC) si è dimostrato non inferiore nel mantenere i tassi di soppressione virologica.
L’aderenza del paziente riveste notevole importanza nella ottimizzazione della terapia, sia riguardo ai fallimenti sia riguardo ai costi di gestione.
In una nostra osservazione (dati non pubblicati) condotta su 1440 pazienti abbiamo valutato i livelli di aderenza alla terapia. I pazienti sono stati monitorati per HIV-RNA, linfociti T CD4+ e progressione dell’infezione. La Farmacia Ospedaliera ha poi fornito i costi dei regimi terapeutici utilizzati.
I soggetti con alta e media aderenza alla terapia hanno richiesto minori cambi di regimi terapeutici e necessitano di minori controlli clinico laboratoristici. Viceversa i pazienti con scarsa aderenza alla TARV sono ricorsi a multipli cambi di terapia e/o a terapie di “salvataggio” più costose e anche a maggiore richiesta di assistenza medico-infermieristica.
Il costo medio pro capite mensile degli antiretrovirali nei pazienti ad alta aderenza è stato di 786.43 euro contro i 1053.85 euro nei pazienti scarsamente aderenti.
Dott. Elio MANZILLO
Direttore U.O.C. Immunodeficienze e malattie dell’immigrazione
A.O. “Dei colli” – Ospedale Cotugno
Napoli
