L’Artrite Reumatoide (AR) e’ una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da sinovite e manifestazioni extra- articolari. Essa provoca distruzione articolare, aumento della morbidita’, maggiore disabilita’ e morte prematura. La sua prevalenza oscilla tra lo 0.5-1% ed e’ piu’ frequente nel sesso femminile rispetto al maschile, in eta’ adulta.
Tra le manifestazioni extra-articolari piu’ frequenti l’infiammazione vascolare e le patologie cardiovascolari associate rappresentano la principale causa di mortalita’ nell’AR.
Si calcola che durante il decorso della malattia <10% sviluppera’ pericardite, sebbene fino ad 1/3 abbia versamenti pericardici del tutto asintomatici. La pericardite si verifica piu’ frequentemente nei pazienti con AR attiva e con fattore reumatoide positivo.
La miocardite clinicamente evidente puo’ essere granulomatosa o interstiziale; e’ rara nell’AR ed in genere si associa a malattia articolare attiva. Il coinvolgimento granulomatoso diretto dell’endocardio puo’ determinare insufficienza mitralica, mentre il coinvolgimento del sistema di conduzione puo’ indurre a blocco atrio-ventricolare.
L’aterosclerosi prematura e le patologie a carico delle arterie coronariche rappresentano la principale causa di patologia cardiovascolare associata all’AR.
Pertanto la scelta di un farmaco biotecnologico va effettuata considerando le caratteristiche cliniche del paziente.
Per la valutazione del rischio cardiovascolare si ricorre alla carta del rischio CV che è strumento atto a stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, sulla base di sei fattori di rischio: sesso, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. E’ utilizzabile sia su donne che uomini di eta’ compresa tra 40 e 69 anni che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari. Il rischio cardiovascolare e’ espresso in 6 categorie di rischio MCV (da I a VI) ed e’ fondamentale per lo stabilire i pazienti a rischio.
I pazienti con Artrite Reumatoide hanno un maggiore rischio cardiovascolare rispetto alla popolazione normale, infatti i markers di attività di malattia risultano essere un fattore aggiuntivo al rischio cardiovascolare stesso. Nella popolazione generale è sempre piu’ chiaro che l’infiammazione ha un ruolo significativo nello sviluppo della malattia coronarica e che il sistema immunitario innato ed adattivo giocano un ruolo importante nell’inizio e nella progressione dell’aterosclerosi.
Studi epidemiologici riportano una maggiore prevalenza di insulino-resistenza che risulta essere associata ad una maggiore attivita’ della malattia. Evidenze biologiche mostrano che le citochine infiammatorie chiave nell’AR, determinano il legame tra l’infiammazione e lo sviluppo di mediatori metabolici quali insulino-resistenza o dislipidemia. Di conseguenza i pazienti con AR ad elevata attivita’ di malattia sono piu’ a rischio di sviluppare sindrome metabolica che conduce alla fine ad una aterosclerosi prematura.
I DMARDs che regolano l’infiammazione, possono ridurre il rischio cardio-vascolare nei pazienti con AR, ma l’avvento dei farmaci biotecnologici hanno consentito di modificare a storia naturale della malattia nei termini di riduzione della progressione della malattia migliorando sensibilmente a qualità di vita del paziente.
Abatacept e’ una proteina di fusione (prodotta con tecnologia del DNA ricombinante) che, modulando un segnale di costimolazione necessario per la completa attivazione dei linfociti T, riduce la proliferazione delle cellule T e la produzione di citochine infiammatorie responsabili della sinovite e di altre manifestazioni dell’Artrite Reumatoide.
Rispetto agli anti TNF ha un’efficacia sostenuta e crescente nel tempo ma ha anche un maggiore profilo di sicurezza. Con ABA infatti e’ stata riscontrata una bassa incidenza di reazioni acute sia in caso di somministrazione ev che sc ma anche un ridotto numero di infezioni gravi.
Descrivo il caso di una paziente di 78 anni, femmina, con Artrite Reumatoide in trattamento con Methotrexate (15 mg/settimana) portatrice di Pace maker dopo IMA (2012), affetta da: fibrillazione atriale cronica, BPCO, osteoporosi in trattamento con Denosumab, placca fibrocalcifica concentrica a livello della parete posteriore femorale comune con stenosi del 50% , sub occlusione tibiale posteriore bilateralmente maggiormente a sinistra.
Si contattava il cardiologo di riferimento, poiche’ la terapia con Methotrexate non sortiva beneficio ne’ a livello articolare che sistemico e veniva intrapresa terapia con Abatacept alla dose di 125 mg sc a settimana. Ogni 4 settimane venivano valutati i parametri ematochimici (emocromo, colesterolo, trigliceridi, glicemia) doppler TSA, ecocardiogramma, e veniva valutata l’attività di malattia con il DAS28.
Dopo 6 mesi di trattamento si osservava una retta riduzione dei parametri di laboratorio (VES,PCR, glicemia, colesterolemia) e del DAS 28. Nessuna variazione si osservava all’ecocardiogramma e a livello del doppler TSA. Nessun peggioramento a livello delle placche fibrocalcifiche precedentemente riscontrate ne’ tantomeno ai parametri ecocardiografici.
In conclusione il trattamento con Abatacept risulta efficace, ben tollerato protegge il paziente dal punto di vista cardiovascolare.
Dott.ssa Gabriella Loi
Dirigente Medico specialista in Reumatologia
AOU San Giovanni di Dio e Ruggi di Aragona (Salerno)