Nonostante i grandi progressi nel trattamento del diabete di tipo 2 (T2D), una considerevole percentuale di pazienti non raggiunge il target di HbA1c raccomandato dalle linee guida. Una recente meta-analisi ha rivelato che in media i pazienti raggiungono il proprio target di HbA1c solo nel 43% dei casi.
Se Andiamo ad osservare la situazione italiana, per i pazienti T2D gli annali AMD 2020 riportano un livello medio di HbA1c del 7.2% ±1.2, andando più in profondità emerge che la situazione peggiora notevolmente allorquando si analizzino i valori dei pazienti insulio-trattati: Insulina + Iporali / Glucagon Like Peptide-1 Receptor Agonist (GLP-1 RA) 7.7%±1.4 e solo insulina 7.9%±1.4 (2). Il report sull’inerzia terapeutica della stessa società ha evidenziato che nel quinquennio 2015-2019 i pazienti che ricevevano la prima prescrizione di insulina basale avevano una HbA1c media dell’ 8.7%±1.9 L’analisi dei livelli di HbA1c nei tre anni precedenti e successivi al cambio di terapia documenta un incremento progressivo dei valori prima del cambio ed una riduzione dello 0.9% un anno dopo, con una tendenza al mantenimento a distanza di tre anni, portando così al target di HbA1c <7% solo il 23.8% dei pazienti. Questo valore si riduce al 22.3% al terzo anno dall’inizio della terapia con insulina basale.
Andando quindi a valutare, nel medesimo arco temporale, i pazienti già in trattamento con insulina basale cui è stata intensificata la terapia, osserviamo un valore di HbA1c medio del 9.1%. L’analisi dei livelli di HbA1c nei tre anni precedenti e successivi al cambio di terapia documenta un incremento progressivo dei valori prima del cambio partendo dall’8.4%, cui segue una importante, seppur non adeguata, riduzione dell’1.2% che si mantiene stabile nei tre anni successivi.
Com’è noto, il momento dell’intensificazione della terapia con insulina basale è uno dei più delicati per il paziente, poiché le strategie a disposizione devono trovare il giusto compromesso tra il raggiungimento del target e le barriere che ne compromettono il perseguimento. Nello specifico il clinico deve valutare l’efficacia del farmaco da aggiungere, l’impatto sulle ipoglicemie e sull’incremento ponderale, laddove necessario, che vi siano evidenze di riduzione del rischio cardiocascolare e, non ultimo, che sia di facile gestione per il paziente o il care giver.
Una delle possibilità che viene incontro a tutti i citati bisogni clinici è l’aggiunta di un agonista recettoriale del (GLP-1).
Già da qualche anno sono disponibili in Italia le combinazioni fisse Insulina basale/agonista recettoriale del GLP-1: Insulina Glargine/Lixisenatide, in due formulazioni: 100 U/ml + 50 microgrammi/ml e 100 U/ml + 33 microgrammi/ml, e Insulina Degludec/Liraglutide 100 U/ml + 3.6 mg/ml.
Entrambe le associazioni hanno dimostrato efficacia e sicurezza nei rispettivi piani di sviluppo clinico.
Il razionale sull’utilizzo di questa terapia combinata risiede nel fatto che da un lato i due farmaci agiscano sinergicamente sulla riduzione della glicemia a digiuno, dall’altro il GLP-1 RA, riesce a mitigare gli effetti collaterali della terapia insulinica stessa. Questa classe di farmaci, infatti, oltre ad agire anche sulla glicemia post-prandiale, agisce sull’insulino resistenza, stimola la produzione di insulina e sopprime il rilascio del glucagone in maniera glucosio dipendente, con conseguente riduzione del fabbisogno esogeno della stessa insulina, determinando minor rischio di episodi ipoglicemici e minor incremento ponderale insulino-mediato. In aggiunta è noto che i GLP-1 RAs hanno di per sé un effetto importante sulla riduzione del peso corporeo agendo tutti sul rallentamento lo svuotamento gastrico, solo alcuni hanno dimostrato oltrepassare la barriera ematoencefalica agendo anche a livello dei centri che regolano l’appetito nel Sistema Nervoso Centrale.
Per tali ragioni, l’uso di queste terapie combinate si rivela una strategia vincente per quei pazienti già in terapia insulinica basale che non sono a target di HbA1c o per coloro i quali è necessaria una semplificazione o la deintensificazione da regime multi-iniettivo.
Dr Antonio Verrillo
Centro Antidiabetico Campano
Avellino
