L’artrite reumatoide è una malattia reumatica infiammatoria cronica, a carattere destruente e ad interessamento prevalente delle articolazioni periferiche. L’infiammazione si caratterizza per l’iperplasia della membrana sinoviale e la formazione del panno sinoviale alla cui formazione concorrono cellule (macrofagi, linfociti T e B, endotelio, sinoviociti), molecole infiammatorie (tumor necrosis factor, interleuchina 1, interleuchina 6, e altre citochine) e molecole immunitarie (fattore reumatoide e altre).
Oltre al costante impegno delle articolazioni, l’artrite reumatoide è gravata da una notevole frequenza di complicanze reumatiche extra-articolari (tendini, guaine tendinee, borse, ossa) e sistemiche. Le localizzazioni extra-articolari sembrano più frequenti nelle persone di sesso maschile. Quelle sistemiche sembrano più probabili nei pazienti con fattore reumatoide e anticorpi anticitrullina ad alto titolo. La seconda complicanza sistemica, dopo il rischio cardiovascolare, è l’impegno pleuropolmonare e rappresenta la seconda causa di morte nell’artrite reumatoide dopo le malattie cardiovascolari.
Fino al 30% dei pazienti con AR può sviluppare un impegno polmonare che si configura nella maggior parte dei casi con un quadro di interstiziopatia polmonare la cui etiologia sembra correlata alla presenza degli anticorpi peptidici citrullinati, alla mutazione del gene MUC5B e al fumo di sigaretta.
La diagnosi si avvale dei sintomi clinici, dell’esame obiettivo del paziente e di indagini strumentali. I sintomi clinici sono: tosse secca, dispnea da sforzo o a riposo. All’esame obiettivo del torace, si riscontrano rantoli crepitanti soprattutto alle basi. Esiste tuttavia un sottogruppo di pazienti con malattia subclinica del tutto asintomatici, in cui l intestiziopatia è dimostrata solo dalle indagini strumentali. Pertanto in tutti i pazienti con diagnosi di artrite reumatoide anche all’esordio va richiesta almeno una radiografia del torace.
In circa il 60% dei pazienti, la TC torace ad alta risoluzione mostra solitamente un quadro UIP (usual interstitial pneumonia) soprattutto nei soggetti di sesso maschile, fumatori e di età avanzata. Tale quadro radiologico è caratterizzato da lesioni a nido d’ape (honeycombing), reticolazioni e bronchiectasie da trazione, fino al completo sovvertimento della struttura parenchimale nei casi più gravi. Il 30% circa dei pazienti, presenta invece il sottotipo NSIP (non specific interstitial pneumonia) a prognosi più favorevole tipica nei soggetti giovani di sesso femminile, con storia di tabagismo e con anti CCP ad alto titolo. Il quadro radiologico si caratterizza per il riscontro di anomalie a vetro smerigliato (groun glass), reticoli, e bronchiectasie. Più raramente aree irregolari di consolidamento (Cryptogenic organizing pneumonia), o infiltrazioni degli alveoli e dei setti alveolari da parte di linfociti e plasmacellule. La spirometria deve essere sempre usata come screening nelle forme di artrite reumatoide associata ad interstiziopatia in fase iniziale e successivamente nel follow up. All’esame spirometrico circa un terzo dei pazienti presenta anomalie con un pattern polmonare di tipo restrittivo con riduzione della capacità polmonare totale, della capacità vitale forzata e riduzione della DLCO (diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio dal 40 al 60% dei valori predittivi). Il BAL (liquido di lavaggio bronco alveolare) invece viene utilizzato solo per escludere cause infettive o neoplastiche per cui non è un’indagine di routine. La terapia, in caso di impegno polmonare, si avvale dei corticosteroidi e dei farmaci di fondo (ciclofosfamide, micofenolato mofetile, azatioprina). Tra i farmaci biotecnologici recenti studi clinici hanno dimostrato che per questa categoria di pazienti l’ Abatacept, una proteina di fusione ricombinante, che modula selettivamente un segnale co-stimolatorio necessario per l’attivazione delle cellule T, è l’opzione terapeutica di scelta in quanto oltre ad essere efficace si è dimostrato sicuro e ben tollerato.
Uno studio multicentrico nazionale pubblicato nel dicembre 2020 e che ha coinvolto 263 pazienti con artrite reumatoide ed impegno polmonare, ha dimostrato l’efficacia e la sicurezza del farmaco sulla componente polmonare. In questo studio, dei 623 pazienti, 150 erano uomini e 113 donne con età media 64 anni. Il 40% avevano UIP, il 60% NSIP. L’ Abatacept è stato prescritto alla dose standard (ev 25,5%, sc 74,5%). Dopo follow up mediano di 12 mesi, non solo non si è riscontrato peggioramento della dispnea e dei parametri spirometrici, ma si è registrato un miglioramento significativo della sintomatologia articolare (numero di articolazioni dolenti e/o tumefatte), con un effetto risparmiatore di corticosteroidi alla fine del follow up.
Dott.ssa Anna Merchionda
Specialista in Reumatologia
AOU San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona Salerno