Assistenza infermieristica al paziente sottoposto a trombolisi venosa

La trombolisi è una terapia endovenosa basata sull’impiego di farmaci capaci di sciogliere il coagulo di sangue (formato da piastrine e fibrina) detto trombo che si crea all’interno delle arterie cerebrali e che causa l’ictus ischemico.

La trombolisi si effettua, ovviamente, dopo che al paziente è stato diagnosticato dal neurologo, un ictus ischemico.

Una volta escluse le numerose controindicazioni al trattamento e ottenuto il consenso informato scritto (raccolto dal neurologo) si può iniziare il trattamento con l’r-tPA (attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante).

Per rendere il trattamento efficace il farmaco r-tPA deve essere somministrato entro 3 ore dall’insorgenza dei sintomi.

Il calcolo della dose dell’r-tPA è il seguente: 0,9 mg/Kg (per un max di 90 mg) di cui il 10% deve essere somministrato in bolo, tramite un accesso venoso periferico precedentemente posizionato.

Prima del trattamento si deve valutare il possibile posizionamento del catetere vescicale, tenendo presente che è necessario non provocare sanguinamenti che potrebbero compromettere l’intero processo terapeutico.

Il farmaco r-tPA è composto da 2 flaconi, uno contenente il soluto ovvero alteplase e uno il solvente ovvero acqua per preparazioni iniettabili.

Dopo aver somministrato la dose in bolo, si deve infondere l’rt-PA in infusione controllata tramite l’uso della pompa ad una velocità che permetta all’infusione di terminare dopo 60 min (raccordando direttamente il deflussore al flacone contenente la soluzione trombolitica).

Durante l’infusione deve essere valutato costantemente lo stato neurologico ogni 15 minuti, nelle seguenti 6 ore ogni 30 minuti e infine, nelle seguenti 16 ore ogni 60 minuti.

In caso di peggioramento neurologico, grave cefalea, ipertensione acuta, nausea e vomito interrompere l’infusione (se ancora in corso) ed eseguire una Tac encefalo d’urgenza.

La pressione arteriosa (PA) va monitorizzata per le prime 2 ore ogni 15 minuti, per le seguenti 6 ore ogni 30 minuti e per 16 ore ogni 60 minuti. È necessario che la pressione arteriosa sistolica (PAS) non superi i 180 mm/Hg e la pressione arteriosa diastolica (PAD) i 100 mm/Hg, nel caso somministrare, su prescrizione medica, labetalolo in bolo lento ripetibile ogni 20 minuti, o in caso di controindicazioni al suo utilizzo (es. asma, scompenso cardiaco o gravi alterazioni della conduzione cardiaca) utilizzare il sodio nitroprussiato.

È fondamentale che per 24 ore non vengano somministrati né anticoagulanti né antiaggreganti. È importante anche, nei giorni seguenti, evitare cibi che influenzino la coagulazione, soprattutto sono controindicati alimenti come spinaci, lattuga, broccoli, cavoli, cavolfiore e olio di semi.

A distanza di 12 o 24 ore, in base alle indicazioni del neurologo è importante eseguire una Tac encefalo di controllo.

La trombolisi è una procedura non invasiva, ma non per questo, esente da rischi; anzi il rischio di emorragie è così alto da rendere necessario un controllo costante e continuo dei principali parametri vitali e dello stato neurologico.

Questo controllo può avvenire solamente in un reparto come la Stroke Unit.

Difatti la Stroke Unit è una struttura dedicata ad hoc ovvero è un reparto specializzato nella gestione dell’ictus acuto, sotto la responsabilità di un neurologo, il quale ha l’autorità di iniziare la trombolisi.

All’interno dell’unità deve essere presente un team multidisciplinare comprendente un equipe infermieristica competente ed almeno un fisioterapista.

L’equipe infermieristica della Stroke Unit garantisce assistenza costante e qualificata nel monitorare il livello di coscienza e lo stato neurologico del paziente tramite scale di valutazione strutturate; la scala più diffusa, e sostenuta dallo SPREAD (vedi bibliografia) si utilizza la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), la quale per la compilazione sono necessari da 5 a 8 minuti.

La Stroke Unit, inoltre è fornita di apparecchiature per il monitoraggio di PA, frequenza cardiaca (FC), elettrocardiogramma (ECG), saturazione periferica di ossigeno ( SpO2) e frequenza respiratoria (FR).

Da non sottovalutare l’aspetto psicologico del paziente sottoposto a trombolisi; il paziente deve essere informato passo per passo delle procedure che si eseguono e, soprattutto deve avere un sostegno psicologico valido, dato da personale competente sia infermieristico che di supporto.

Bibliografia:

SPREAD, Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento, V edizione (aggiornamento 2007);

Marina Vanzetta, Il paziente neurologico: assistenza, relazione, educazione, Ed. Mac Graw Hill, ed. febbraio 2007.