La terapia con farmaci biologici ha permesso di modificare il decorso clinico del paziente affetto da AR.
Tali terapie rendono possibile ottenere in molti casi la remissione della malattia, con maggiore efficacia se la malattia è trattata precocemente e con stretto monitoraggio clinico.
L’artrite reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica a patogenesi immunitaria e a carattere sistemico le cui più importanti manifestazioni cliniche hanno sede tuttavia nella membrana sinoviale, sotto forma di artriti, tenosinoviti e borsiti. Il coinvolgimento sinovitico articolare si esprime tipicamente come una poliartrite bilaterale e simmetrica a decorso cronico e a carattere addizionale ed è in grado di indurre alterazioni strutturali osteocartilaginee la cui espressione più caratteristica è l’erosione dell’osso subcondrale. Il carattere sistemico della malattia è tuttavia frequentemente denunciato dalla presenza, accanto alle manifestazioni sinovitiche, di manifestazioni extrarticolari, che se il più delle volte sono di entità sub-clinica, in alcuni casi possono essere tali da condizionare la prognosi della malattia stessa.
Talora l’autoimmunità può manifestarsi precocemente solo sul piano bioumorale con la produzione di specifici autoanticorpi, come il fattore reumatoide (FR) o gli anticorpi antiproteine cicliche citrullinate (ACPA): l’incremento di tali anticorpi può talora precedere l’esordio clinico della malattia anche di anni. E’ ugualmente verosimile che successivi eventi scatenanti possano slatentizzare il background autoimmune, innescando quei processi immunitari capaci di espressività clinica.
La diagnosi di certezza viene effettuata sulla base dei criteri dell’American College of Rheumatology (ACR), tramite valutazione di sette parametri di misura per la standardizzazione della valutazione della malattia. Questi comprendono: la conta del numero di articolazioni dolenti, la conta del numero di articolazioni tumefatte, la misurazione della VES o della PCR, la determinazione della disabilità funzionale mediante l’impiego dell’ “Healt Assessment Questionnaire”, il rilievo del grado di dolore riferito dal paziente espresso su scala visuo-analogica (VAS dolore), il giudizio del medico sul grado complessivo di attività di malattia espresso mediante scala analogica (VAS medico), il giudizio del paziente sul grado complessivo di attività della malattia espressa mediante scala analogica (VAS paziente).
L’indice di Ritchie (la risposta del paziente, stimolata esercitando una digito-pressione sulle rime di articolazioni “signal” o mobilizzando passivamente i distretti la cui pressione manuale non è applicabile, viene quantificata mediante una scala ordinale: 0= non dolente; 1=dolente; 2=dolente e reattivo alla palpazione; 3=dolente, reattivo e ritratto alla palpazione).
Le modalità di esordio della malattia possono variare da persona a persona manifestandosi con forme più o meno aggressive.
Una quota di pazienti con Artrite Reumatoide può presentare una “variante“ ad evoluzione precoce e manifestazioni più incisive e aggressive. Un’azione terapeutica immediata e mirata è fondamentale per ritardare il decorso della malattia e migliorare la qualità di vita di chi convive con l’artrite reumatoide; per questo motivo è indispensabile che la diagnosi arrivi tempestivamente, identificando quei fattori prognostici negativi in grado di evidenziare l’evoluzione aggressiva di questa patologia autoimmune.
La determinazione della presenza e del dosaggio degli ACPA sono fondamentali nella diagnosi dell’artrite reumatoide precoce e aggressiva.
Gli ACPA presenti nei pazienti con AR sono principalmente anticorpi IgG ad elevata affinità e alcuni di essi riconoscono più peptidi citrullinati; un aumento dei valori di questi anticorpi precede l’esordio dei sintomi della malattia.
E’ chiaro ormai che la comparsa degli ACPA POSITIVI AVVIENE DIVERSI ANNI PRIMA DELL’ESORDIO DELLA MALATTIA, quindi il loro ruolo è molto importante nella diagnosi di Artrite Reumatoide precoce e aggressiva.
La terapia nei pazienti in cui viene diagnosticata la forma di Artrite precoce e aggressiva mira a bloccare la sintomatologia d’esordio e quindi l’evoluzione progressiva della patologia. I farmaci biologici che abbiamo a disposizione agiscono sia su bersagli citochinici ( anti-tnf alfa) sia bersagli cellulari come ad esempio Abatacept , che come noto agisce alla base della cascata immunologica sottostante la malattia.
Abatacept è una proteina di fusione costituita dal dominio extracellulare dell’antigene 4 associato al linfocita T citotossico umano (CTLA-4) legato alla porzione Fc modificata di immunoglobulina G1 umana (IgG1). Abatacept modula selettivamente un segnale chiave di costimolazione necessario per la piena attivazione dei linfociti T che esprimono CD28. Abatacept si differenzia dai farmaci biologici anti TNF perché interviene a monte, anziché a valle, della cascata infiammatoria e, a differenza di questi ultimi che tendono a perdere efficacia nel tempo, dimostra di possedere un’efficacia che aumenta nel tempo. E’ il primo unico DMARD biologico approvato che esercita i suoi effetti attraverso questo meccanismo d’azione. I linfociti T hanno un ruolo centrale nell’iniziare e perpetuare l’alterata risposta immunitaria che dà origine ai processi infiammatori e distruttivi associati all’Artrite Reumatoide.
Dr. Dario A. Onestini
Medico Chirurgo, Specialista in Reumatologia
Medicina Generale – Ambulatorio di Reumatologia
P.O Cannizzaro Catania