L’artrite reumatoide (RA) è una malattia autoimmune cronica con una prevalenza dello 0,2-1% nella popolazione adulta in Europa e Nord America. L’AR impatta sulla salute del paziente causando dolore, rigidità, progressiva distruzione articolare e disabilità fisica.
Il trattamento medico, la chirurgia sostitutiva delle articolazioni e le perdite di produttività dovute a congedi per malattia e pensionamenti anticipati comportano spese significative per la società . I farmaci biologici hanno dimostrato di essere un trattamento efficace per la RA, ma a causa del prezzo elevato, sono raccomandati solo per i pazienti con risposta insufficiente o intolleranza ai cDMARD .
Le valutazioni economiche forniscono informazioni sui benefici e sui costi di questi trattamenti costosi per favorire l’utilizzo ottimale di risorse sanitarie limitate.
L’analisi costi-efficacia (CEA) è la forma più tipica di valutazione economica per gli interventi di assistenza sanitaria. Nel CEA, vengono confrontati i costi e l’efficacia di due o più trattamenti. I costi sono misurati in unità monetarie e l’efficacia in unità naturali, ad esempio in anni di vita o giorni senza dolore. L’analisi costi-utilità (CUA) è un sottotipo di CEA, che applica gli anni di vita corretti per la qualità (QALY) come misura dell’efficacia.
La misura dell’outcome primario in CUA è il rapporto costo-efficacia incrementale ICER, che descrive il rapporto tra i costi aggiuntivi di un trattamento (rispetto a un’alternativa) ai QALY guadagnati. Un ICER non viene riportato se un trattamento è sia meno costoso che più efficace di un altro, ad es. se è dominante. I biologici per RA sono un obiettivo importante per le valutazioni economiche a causa dei costi elevati associati.
Precedenti revisioni sistematiche suggeriscono che i biologici potrebbero essere economicamente convenienti con la soglia di disponibilità a pagare (WTP) di 50.000-100.000 $ / QALY tra i pazienti con una risposta al trattamento insufficiente al cDMARD ma non nei pazienti naïve al cDMARD .
Tuttavia, queste revisioni comportano alcuni punti deboli come la mancanza di valutazione della qualità (9), la segnalazione insufficiente delle caratteristiche dello studio (8) o l’omissione del confronto tra biologia .
I risultati dei CUA potrebbero essere stratificati in cinque sottogruppi di 1) Biologici per pazienti naive con cDMARD, 2) Biologici rispetto a cDMARD in pazienti con una risposta inadeguata a uno o più cDMARD, 3) Biologici rispetto ad altri biologici tra pazienti con risposta inadeguata a cDMARDs, 4) Biologici rispetto ai cDMARD tra i pazienti con una risposta inadeguata a TNFi (s) e 5) Biologici rispetto ad altri biologici tra i pazienti con una risposta inadeguata a TNFi (s). Inoltre, i CUA sono stati stratificati in base a adeguatezza del trattamento di confronto. Un comparatore adeguato è stato definito come un cDMARD non usato prima .
Il costo-efficacia dei farmaci biologici per i pazienti con RA precoce e per cDMARD sono stati analizzati in sette studi. Quattro studi hanno eseguito un confronto tra biologici e cDMARD. Gli ICER di TNFi rispetto ai cDMARD variavano da 39.000 a 1 273.000 € / QALY quando venivano considerati solo i costi diretti.
IFX è stato associato con i più alti ICER che vanno da 422.000 a 1273.000 € / QALY mentre ICER per ETN e ADA come monoterapia era inferiore a 100.000 € / QALY. Come terapia combinata con MTX, Gli ICER per ETN e ADA erano sostanzialmente più alti. Se si considerassero sia i costi diretti che quelli indiretti, gli ICER per i prodotti biologici erano leggermente più favorevoli. Tre dei sette studi hanno esaminato il rapporto costo-efficacia delle diverse strategie di trattamento per RA iniziale inclusa TNFi in tutte le opzioni di trattamento, con solo il suo tempo di utilizzo in un trattamento a sequenza modificata . Due studi hanno trovato una tarda introduzione di TNFi come strategia dominante rispetto all’inizio del trattamento con TNFi. Nel frattempo van den Hout e colleghi hanno trovato l’ICER per TNFi come opzione di trattamento di prima linea a 215.000 € / QALY rispetto alla sua successiva introduzione
Ci sono stati molti studi che hanno confrontato i biologici e il cDMARD in pazienti con insufficienza risposta a cDMARD. Quando sono stati considerati solo i costi diretti, gli ICER per IFX, ADA e ETN erano 12.000-282.000; 44.000-274.000 e 40.000-708.000, rispettivamente. ABT e TOC erano associati a intervalli più ristretti di ICER (da 42.000 a 47.000 e da 19.000 a 21.000, rispettivamente). Gli ICER al di sotto di 35.000 € / QALY sono stati trovati in tre studi [20,29,51] e inferiori a 50.000 € / QALY in dieci studi
I punteggi di qualità degli studi non erano associati alla grandezza dei valori di ICER. Comparatore adeguato è stato applicato in nove dei CUA . Questi studi hanno fornito ICER più elevati rispetto ad altri studi: solo un CUA con un trattamento di confronto adeguato ha fornito ICER al di sotto di 35.000 € / QALY per i farmaci biologici se si considerano solo i costi diretti .
Sei studi hanno effettuato confronti tra diversi biologici utilizzati in pazienti con una risposta inadeguata al cDMARD .
I risultati di questi studi erano contraddittori. Due studi hanno riscontrato che l’ETN era dominante rispetto a IFX e ADA, mentre tre degli altri studi riportavano ICER da 23.000 a 109.000 € / QALY per ETN quando erano inclusi solo i costi diretti.
Due studi che hanno confrontato TOC e ETN hanno trovato la TOC come la strategia dominante. Nessuno di questi CUA includeva costi indiretti. Il rapporto costo-efficacia dei farmaci biologici tra i pazienti con una risposta inadeguata ad almeno un inibitore del TNF Eight CUAs ha confrontato biologics e cDMARD in pazienti che hanno avuto una risposta insufficiente ad almeno un TNFi.
RTX è stato associato con i più bassi ICER da 26.000 a 48.000 € / QALY. Tre dei quattro studi che hanno valutato RTX hanno fornito ICER al di sotto di 35.000 € / QALY e nessuno degli studi ha riportato ICER oltre 50.000 € / QALY. L’ANA era associata ai più alti ICER con un intervallo di 234.000-1347.000 € / QALY. Gli ICER per gli altri agenti variavano da 41.000 a 143.000 € / QALY. Comparatore inadeguato (MTX) è stato applicato in tre studi (19-37-38) e uno studio (35) non ha specificato il cDMARD di confronto. Tuttavia, gli ICER di questi studi non differivano da quelli degli altri studi. I risultati dei quattro studi che confrontavano un biologico con un altro indicavano RTX come il più economico tra i pazienti con una risposta insufficiente a un TNFi.
Tre studi non hanno specificato i precedenti trattamenti dei pazienti e quindi non sono stati inclusi i sottogruppi descritti sopra . Farahani et al. ICER stimato per ETN in confronto a cDMARDs essere 71.000 € / QALY mentre si applicano le stime di efficacia basate su un RCT e 150.000 € / QALY quando sono state utilizzate stime di efficacia da uno studio osservazionale .
Chiou et al. e Wailoo et al. eseguito confronti di diversi biologici . Entrambi gli studi hanno riportato che ETN è dominante rispetto a IFX. Chiou et al. ha anche scoperto che ETN domina ADA mentre Wailoo et al. ICER stimato di 95.000 € / QALY per ETN in confronto a ADA. Con la soglia WTP di 35.000 € / QALY, i farmaci biologici non sembrano essere efficaci in termini di costi tra i pazienti naive CDMARD o i pazienti resistenti alla CDMARD. Tra i pazienti con una risposta inadeguata a TNFi (s), RTX sembra essere conveniente. Con soglie di 50.000-100.000 € / QALY i farmaci biologici potrebbero essere economicamente vantaggiosi tra i pazienti cDMARD resistenti.
Maurizio Benucci
SOS Reumatologia
Ospedale S.Giovanni di Dio
Firenze
