INSOLITA CAUSA DI ADDOME ACUTO: L’ILEO BILIARE

La litiasi biliare è causa di molteplici quadri clinici acuti che generalmente vanno dalla colica alla pancreatite biliare.
In rari casi,a seguito di una causa iatrogena ma più spesso spontaneamente, come esito di processi flogistici ripetuti, si può verificare la fusione tra la colecisti o la via biliare e un segmento intestinale con formazione di una fistola bilio-digestiva e migrazione di concrezioni litiasiche attraverso il tramite fistoloso.
La conseguenza è l’occlusione del segmento intestinale nota come ileo biliare che rappresenta una percentuale variabile dall’1% al 3% dei quadri occlusivi.
Solitamente il calcolo si incunea nel tratto terminale dell’ileo per la diminuzione di calibro ed elasticità del tratto che precede la valvola di Bauino, anche se sono state descritte rare localizzazioni nella flessura duodeno-digiunale(sindrome di Bouveret).
Il calcolo in genere non è inizialmente di volume tale da provocare l’occlusione, ma tende ad aumentare di diametro durante la permanenza nell’intestino per apposizione di materiale enterico. La maggior parte dei calcoli migrati tende quindi per passare nel colon per essere poi espulsa senza dare sintomatologia alcuna, ma accade anche che, in caso di occlusione, si ritrovino in sede ileale due o più calcoli.
Questa infrequente causa di addome acuto interessa prevalentemente pazienti anziani e di sesso femminile e solo occasionalmente è diagnosticata in sede preoperatoria.
Clinicamente l’ileo biliare si manifesta con dolore addominale acuto, vomito e quadro obiettivo e radiografico tipico dell’ostruzione del tenue.
La durata media dei sintomi è di 6 giorni (range 2-14) con un ritardo diagnostico medio di 3.5 giorni (range 1-10)
Caratteristico è l’andamento clinico della sindrome occlusiva che presenta quadri iperacuti seguiti da risoluzioni spontanee per mobilizzazione del calcolo, a seguito di movimenti antiperistaltici, e successive esacerbazioni della sintomatologia (tumbling sindrome).
La diagnosi preoperatoria, se sospettata in corso di raccolta anamnestica e all’esame Rx diretto dell’addome, viene posta definitivamente con la TC che rappresenta il gold standard per questa patologia. Tale metodica dimostra in sede intraepatica, un’immagine di aereobilia, ancora più evidente che non all’esame diretto, suggestiva per fistola bilio-digestiva, ma è spesso in grado di mettere in evidenza la presenza e la sede della stessa fistola..
Solo la dimostrazione della formazione litiasica in sede ileale, in associazione alla presenza di livelli idroaerei ad esclusiva localizzazione ileale, consente la diagnosi di ileo biliare.
La diagnosi differenziale va posta con le seguenti affezioni:
invaginazione, ostruzione da ernia interna, volvolo cecale, emorragia intramurale del tenue, corpi estranei nel lume intestinale, diverticolite del tenue, emoperitoneo da tumori addominali, torsione della colecisti.
E’ tuttora aperto il dibattito sulla procedura chirurgica ottimale.
Nei pazienti più giovani, in buone condizioni generali, emodinamicamente stabili, ASA 2 e con diagnosi precoce è indicata la procedura in un unico tempo,caratterizzata da enterolitotomia e
colecistectomia con riparazione della fistola.
Nei pazienti più anziani con patologie associate talvolta gravi, ASA 3, con diagnosi tardiva ed emodinamicamente instabili, è preferibile la semplice ablazione del calcolo, oppure una procedura in due tempi: enterolitotomia seguita da colecistectomia ed eventuale riparazione della fistola in un secondo tempo.
La degenza post-operatoria successiva alla sola enterolitotomia è di 14 giorni (range 6-31), rispetto ai 19 giorni (range 5-28) della enterolitotomia, colecistectomia e riparazione della fistola.
Le procedure chirurgiche in un unico tempo e in due tempi, riservate rispettivamente ai pazienti con ileo biliare a basso e ad alto rischio, generalmente non sono gravate da mortalità.
Alcuni Autori riportano possibili vantaggi di una enterolitotomia semplice per via laparoscopica soprattutto in pazienti anziani ASA3.

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