La Shared Managed Care : possibilità metodologiche e opportunità organizzative

La shared care è definita nel contesto scientifico quale integrazione della medicina di base e delle cure specialistiche.
Essa include una serie di attività progettuali quali interventi di educazione sanitaria, formulazione di linee guida, valutazioni di appropriatezza, sistemi di scambio e portali informatici.
La managed care per percorso e il cosiddetto Disease management sono applicate nei sistemi ospedalieri europei soprattutto per quanto riguarda malattie con diverse componenti assistenziali quali il Diabete ( Università di Helsinki, FI) . La tradizione professionale europea vuole la managed care come improntata a contestualizzare le Best Practices attraverso la creazione di working group in cui si crei il consenso sulle procedure cliniche ed eventualmente organizzative.
La Evidence Based Medicine è un approccio culturale affine alla metodologia del percorso. L’aspetto della EBM che maggiormente si può trasferire in esso è senza dubbio quello metodologico dell’approccio intellettivo che trasforma gli atti medici in una sorta di laboratorio virtuale nel quale ricerca e assistenza si integrano e si trasformano in pratica quotidiana.
Allo stesso modo la costruzione delle Best Practices da novità a elemento di routine della pratica assistenziale ed organizzativa non può prescindere dalle interazioni e dalle possibilità dei gruppi intesi quali livelli di coordinamento degli individui coinvolti nei percorsi ed eventualmente dei network cui essi fanno riferimento.
La revisione dell’appropriatezza della richiesta di prestazione attraverso il confronto con le linee guida ed il confronto con i flussi assistenziali regionali e con le prove derivanti dalla letteratura scientifica e il contributo di queste informazioni, inserite e valutate in un contesto operativo, aiuta a ricostruire i percorsi assistenziali e a individuare i punti critici dove intervenire per produrre non solo una riduzione delle criticità gestionali, ma ,più a fondo, un miglioramento della efficacia.
Il raggiungimento di questo obiettivo prevede la promozione dell’integrazione e della comunicazione tra diverse professionalità coinvolte, nelle varie fasi del percorso. Inoltre, promuove la riduzione di sacche di inappropriatezza e delle aree di criticità e di non conformità delle azioni cliniche attraverso l’adozione di standard qualitativi condivisi .


Metodi
E’ stata effettuata un revisione della letteratura utilizzando le parole chiave “ Hospital services management evaluation” e “ General practitioner Hospital Management”.
Gli articoli sono stati selezionati in base alla tipologia e alla rilevanza dell’argomento.
12 review pubblicate negli ultimi anni; 16 studi osservazionali e un trial pubblicati negli ultimi 5 anni sono stati rivisti e sono state identificate le maggiori aree tematiche che coinvolgono i Medici di Medicina Generale.

Risultati
La tabella 1 riporta la revisione degli studi.
La maggioranza degli studi è di tipo osservazionale, eseguita con un discreto numero di partecipanti in diversi cluster locali, con un periodo di osservazione tuttavia piuttosto limitato.
Gli out come più frequentemente valutati sono l’appropriatezza diagnostica e prescrittiva e la modifica di utilizzo delle prestazioni sanitarie .
Gli strumenti metodologici sono eterogenei e vanno dalla revisione di reports, lettere di dimissione e prescrizioni a questionari strutturati e ad interventi formativi.
Discussione

In accordo con una recente revisione Cochrane , è difficile valutare in termini di prove l’efficacia degli interventi di shared care sui percorsi di salute.
Le aree in cui i risultati si rivelano maggiormente solidi sono rappresentate dalle iniziative tese al miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva e del governo del farmaco.
Nella revisione clinica e organizzativa dell’episodio di cura la sistematicità della valutazione e la programmazione strutturata della analisi e della valutazione, la base culturale di prove all’esterno, e di consensus all’interno sono tuttavia più difficilmente misurabili e potrebbero individuarsi come aree di interessanti sperimentazioni..
In Italia, dove la legislazione vigente affida un compito dirigenziale organizzativo di responsabilità al medico, il tema del percorso è stato vissuto come possibilità di focalizzare e scomporre un episodio di cura e di verificare da un lato la efficienza del processo produttivo, dall’altra l’adesione ad una best practice contestualizzata nell’operatività, ossia al cosiddetto percorso obbiettivo.
Di qui il percorso è stato applicato come strumento in certo modo capace di coniugare uno spirito efficientista, con obbiettivi di salute globale e con una visone centrale della persona.
Ancora la creazione di percorsi di Managed Shared Care che coinvolgano i Medici di base può individuarsi come uno strumento operativo di appropriatezza.
Intrigante è il modello dell’ Ontario che individua la continuità assistenziale in un “ Community “ Hospital di vaste dimensioni in cui la shared care e lo strumento dell’informatica supera le barriere fisiche della struttura ospedaliera propriamente definita.
Oltre i dati di revisione sistematica gli studi che hanno verificato le ipotesi di Decisioni organizzative in aree di incertezza e di Knowledge management da Simon a i suoi brillanti allievi Nelson e Winter, più a tardi a Nonaka, teorico del toyotism, consentono di focalizzare il percorso in una visone più pragmatica , come il flusso di una linea produttiva.
Secondo questo schematismo semplice, ma tutta’altro che superficiale vivere il percorso in un flusso teso, attuando la riduzione degli sprechi e sentendo il contesto può generare il successo del modello organizzativo.


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Dott.ssa Fabiana Rubba
Dott.ssa Elena Giancotti
Direzione Medica di presidio AOU Federico II

Dr. Luca Mancini
KPMG consultant

Dr. Salvatore Panico
Dip medicina clinica e sperimentale, AOU Federico II