Le malattie cardiovascolari restano la principale causa di mortalita’ nel mondo occidentale. E’ stato dimostrato il ruolo del colesterolo LDL nello sviluppo delle malattie cardiovascolari e l’importanza della sua riduzione nei trial effettuati sugli inibitori della 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A redutasi (statine) nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari Nei pzazienti con Angina Stabile e Cardiopatia Ischemica Cronica e’ stato dimostrato l’effetto benefico della terapia con statine e la sua influenza sulla prognosi. I risultati dei trial di prevenzione secondaria con statine hanno evidenziato rilevanti benefici della terapia anche nei pazienti con minimo o moderato incremento della colesterolemia LDL ed un decremento continuo e proporzionale del rischio cardiovascolare alla riduzione del colesterolo, con numeri di eventi minimi per valori di LDL attorno ai 100mg/dl ponendo quindi indicazione ad un trattamento aggresivo per i pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica ed LDL>130. Si conosce inoltre che la riduzione della colesterolemia di 1 mmol/L mantenuto per 5 anni si associa ad una riduzione di eventi vascolari maggiori del 23% (1-2-3) Oltre che dai singoli trial, l’efficacia globale delle statine emerge da una recente metanalisi che ha esaminato i maggiori studi clinici pubblicati dal 1994 al 2004. Il dato principale che scaturisce da questa metanalisi e’ una relazione linerare tra riduzione di LDL e riduzione degli eventi cardiovascolari, effetto che e’ maggiore ai piu’ bassi livelli di LDL raggiunti Tutti questi studi non potevano rispondere al quesito di un possibile beneficio da parte di un trattamento farmacologico precoce ed aggressivo con statine nelle Sindromi Coronariche Acute (SCA),dove il rischio di morte e’ maggiore nelle prime settimane o mesi. I primi suggerimenti provengono dall’analisi dei registri degli studi GUSTO IIb e PURSUIT risalenti alla seconda parte degli anni 90 i quali mostravano dei benefici del trattamento ipolipemizzante nelle SCA, ma i risultati provenivano da una popolazione di registri che non era randomizzata Quindi furono disegnati dei trial che vennero effettuati tra il 2001 e 2004, che erano randomizzati, in doppio cieco e che dovevano verificare se un inizio precoce ed aggressivo con statine nei pazienti affetti da SCA poteva portare ad una riduzione delle complicanze cardiovascolari e della mortalita’ nel breve termine Tre di questi trial hanno ben verificato se un inizio precoce ed aggressivo della terapia con statine poteva portare a maggiori benefici Il primo studio prospettico randomizzato e’ stato il MIRACLE nel quale pazienti con angina instabile o infarto con ST sottoslivellato (NSTEMI) sono stati randomizzati a doppio cieco al trattamento aggressivo con atorvastatina 80 mg o a placebo I pazienti sottoposti al trattamento aggressivo hanno mostrato a 16 settimane dall’evento acuto una riduzione del 16% del rischio relativo di end point combinato di morte, reinfarto non fatale, arresto cardiaco e recidiva ischemica.(4) Lo studio che piu’ ha contribuito all’affermazione del ruolo delle statine nelle SCA e’ stato il PROVE IT TIMI 22, condotto su oltre 4000 pz con SCA recente 70% randomizzati ad atorvastatina 80mg vs nessun trattamento, prima di essere sottoposti a TEA, si evidenzio’ a distanza di un mese una netta riduzione dell’attivita’ infiammatoria dei leucociti mononucleati con miglioramento della stabilita’ della placca. Riducono l’espressione del mediatore proinfiammatorio ligando CD40, che svolge un ruolo nelle fasi iniziali dell’aterogenesi, in quanto attiva le metalloproteinasi, determina la liberazione di citochine infiammatorie, molecole di adesione cellulare e influenza la rigenerazione delle cellule endoteliali. (8)  Inoltre studi multicentrici seriati condotti con diverse tecniche di imaging, su gruppi limitati di pazienti, hanno valutato nel tempo l’estensione ed il volume della placca aterosclerotica. Il loro obiettivo principale era quello di valutare i cambiamenti della parete vasale in corso di terapia ipolipemizzante e di cercare di correlare questi dati alle diverse posologie, oltre che al profilo lipidico indotto dai farmaci. (9) Questi studi sembravano confermare un effetto stabilizzante della placca per opera delle statine. Dagli studi clinici che hanno affermato il ruolo delle statine nel ridurre la mortalita’ e la morbilita’ cardiovascolare nei pazienti con Sindrome coronarica acuta senza soprslivellamento del tratto ST, sono emerse le linee guida della Societa’ Europea di Cardiologia che raccomandano: il trattamento con statine va effettuato in tutti i pazienti con angina instabile ed infarto miocardio acuto con ST non sopraslivellato, indipendentemente dai livelli di colesterolo e deve essere iniziato subito dopo il ricovero (1-4 giorni) al fine di conseguire livelli di colesterolo LDL di 100 mg/dl (Classe I B)E’ consigliabile una terapia ipolipemizzante intensiva finalizzata al raggiungimento dei livelli di colesterolo LDL di 70 mg/dl da iniziare entro dieci giorni dal ricovero (Classe 2 a/B) (10)
Maria Vittoria Ciccarelli, Pasquale Guarini
Divisione di Cardiologia con UTIC Clinica Villa dei Fiori — Acerra (Napoli)
