Da anni molti trial scientifici e linee-guida scaturite dalle esperienze internazionali hanno messo in evidenza che l’attuale impiego dell’albumina, che si fa in molti paesi ed in particolare in Italia, va molto oltre le evidenze di una sua utilità clinica e che, in quasi tutte le indicazioni “tradizionali”, i colloidi sintetici ed i cristalloidi sono preferibili all’albumina. Addirittura in certi casi le indicazioni tradizionali risultano inappropriate in base allo sfavorevole rapporto costo/beneficio ed addirittura possono risultare dannose e causa di aumento della mortalità . Una nota dell’Agenzia Italiana del Farmaco (n. 15 del gennaio 2007), in sintonia con altre precedenti direttive ministeriali sull’uso dell’albumina, ha stigmatizzato questo errato orientamento terapeutico. Risulta che molti dell’Agenzia Italiana del Farmaco , in linea con i disposti normativi, già da anni adottano limitazioni prescrittive a riguardo che però, nel tempo, sono stati largamente disattesi o “aggirati” per continuare a seguire percorsi terapeutici legati alle abitudini e non ad evidenze scientifiche ed ad indicazioni validate. Stringatamente le indicazioni riportate dall’AIFA sono: la prescrizione di albumina, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie, è limitata alle seguenti condizioni: dopo paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epaticagrave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nella sindrome da malassorbimento, non responsiva ad un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia ed in particolare a segni clinici di ipovolemia. Quindi veramente poche le indicazioni! Ma a tutt’oggi centinaia di flaconi di albumina vengono impiegati impropriamente ed inutilmente ogni anno sia nella pratica ospedaliera che extraospedaliera. L’intensivista professore J. Boldt, massimo esperto mondiale di fluidoterapia, ha fatto bandire dal proprio ospedale, il Klinikum der Stadt di Ludwigshafen in Germania, l’albumina da qualsiasi protocollo considerandola inutile o addirittura dannosa. Analogamente, da oltre due anni, anche il Centro di Rianimazione di Castellammare di Stabia ha rinunciato a questo colloide, risultando l’unico reparto in Italia “senza albumina”. E’ documentato che l’ipoalbuminemia di per sé non è un’indicazione all’infusione di albumina e che l’albumina nei pazienti critici, associati o no ad ipovolemia, non è preferibile all’uso di soluzioni di colloidi e di cristalloidi. Meta-analisi pubblicate sulla Cochrane Library e sul British Medical Journal hanno suggerito che l’uso di albumina in alcune condizioni critiche non determina benefici significativi, ma provocherebbe addirittura un più elevato rischio di mortalità . Sulla base di queste evidenze, sia la FDA (Food and Drug Administration) statunitense sia la MCA (Medicine Control Agency) inglese sono state investite della responsabilità di riesaminare la sicurezza e l’efficacia dell’albumina. Le successive revisioni sistematiche hanno evidenziato che con l’albumina non si ha alcuna riduzione della mortalità nel paziente critico ipovolemico e così come in quelli con ustioni ed ipoalbuminemia. Nell’ipovolemia acuta da perdita di sangue, plasma o liquidi c’è l’abitudine ad impiegare albumina: uno studio conclusosi nel 2006 nelle Terapia Intensive di mezzo mondo ha dimostrato che l’uso di albumina al 4% è sovrapponibile alla soluzione fisiologica determinando un esito simile a 28 giorni! In questo ambito l’uso di albumina risulta pertanto di terza scelta, dopo cristalloidi e colloidi non proteici (idrossietilamido). Pure nella cirrosi epatica ascitica avanzata, non vi sono studi che dimostrino vantaggi dell’uso dell’albumina in pazienti non sottoposti a paracentesi evacuativa. Nelle sindromi da iponutrizione l’albuminemia è un indice dello stato di nutrizione ed un importante indicatore prognostico. Per impropria estrapolazione ed irrazionale consuetudine, l’albumina viene somministrata per ristabilire i normali livelli albuminemici in caso di malnutrizione, specie in preparazione di interventi chirurgici: non vi sono basi fisiopatologiche che giustifichino questo impiego. L’ipoalbuminemia é una conseguenza della malnutrizione, é un indice della severità della prognosi e non determina conseguenze negative. Per fini nutrizionali, l’albumina dev’essere sostituita dalla nutrizione enterale o dalla nutrizione parenterale totale. L’infusione di albumina accelera la degradazione dell’albumina endogena e può in breve tempo accentuare l’ipoalbuminemia! In cardiochirurgia le soluzioni di cristalloidi e gli idrossietilamidi, e non l’albumina, sono la prima scelta come priming solution nel by-pass cardiopolmonare. Come non è indicata l’albumina, perché di terza scelta, per l’espansione post-operatoria della volemia dove i cristalloidi sono la prima scelta e gli idrossietilamidi rappresentano la soluzione ideale quando é richiesta la riduzione di un edema sistemico. A scoraggiare l’uso di albumina ci sono anche le reazioni avverse di tipo allergico e la possibilità teorica che l’albumina possa trasmettere l’agente responsabile della malattia di Creutzfeld-Jakob. Sinteticamente l’albumina non è indicata nelle seguenti condizioni: nella malnutrizione: perché non modifica la prognosi; nella cicatrizzazione di ferite postchirurgiche: è un utilizzo privo di fondamento scientifico; nella mobilizzazione dell’ascite: perchè è inefficace; nella nefrosi cronica: viene rapidamente escreta; non ha effetto sugli edemi né sulle lesioni renali; l’uso di albumina nei pazienti con edemi, in presenza di ipoonchia va visto esclusivamente a scopo diuretico ed associato ad un diuretico dell’ansa; nelle pancreatiti; nell’ischemia cerebrale; nello shock: poiché i cristalloidi e gli idrossietilamidi sono la prima scelta.nei pazienti scompensati o gravemente instabili durante tecniche di UF, HF, CVVH, l’uso di albumina è stata usata per correggere lo shock correlato con ipovolemia ed aumento del volume interstiziale; in queste indicazioni i cristalloidi e gli idrossietilamidi sono preferibili all’albumina. Queste note dovranno stimolare maggiore attenzione nella prescrizione dell’albumina, nell’interesse dei pazienti e di una farmacoeconomica divenuta, al giorno d’oggi, obbligatoria e non più opzionale.
Aniello De Nicola
Direttore Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione Ospedali Riuniti Stabiesi — ASL NA 5 Castellammare di Stabia
