Il NIRAD (Non Insulin Requining Autoimmune Diabetes) è una importante realtà assistenziale della popolazione diabetica, che propone impostazioni nosologiche, fisio — patogenetiche e terapeutiche ancora non completamente definite. I dati epidemiologici spesso fanno riferimento a lavori effettuati su piccoli gruppi di pazienti, tranne gli studi dell’UKPDS, l’ADOPT, il NIRAD e il BOTNIA. Nell’UKPDS la prevalenza del “diabete autoimmune dell’adulto” in 3500 pazienti di tipo 2 alla diagnosi è del 10%, mentre nell’ADOPT e nel NIRAD (4250 pazienti della popolazione italiana affetti da DMT2 di qualunque età ) la prevalenza è circa del 4,5%. E’ evidente che parliamo di percentuali rilevanti della nostra popolazione diabetica che possono sfuggire ad un corretta valutazione diagnostica, se il diabetologo non andrà costantemente alla ricerca di detta patologia. Ma cosa ricercare e perché? Le possibili e ancora incomplete risposte sono nelle ipotesi patogenetiche. La più accreditata, anche perché più studiata, è certamente quella autoimmune, che identifica la progressiva riduzione della secrezione insulinica nella necrosi autoimmune beta — cellulare. Numerose evidenze scientifiche definiscono come migliori marker di autoimmunità IA2, GADA (nello studio italiano NIRAD positivo nel 99,8%), ICA e sembrano concordare che la loro positività è sufficientemente predittiva per una perdita completa della massa beta — cellulare entro 12 anni dalla diagnosi, indipendemente dall’età . Alla patogenesi autoimmune è però almeno lecito nel NIRAD affiancare una possibile patogenesi da insulino – resistenza, anche se in misura inferiore rispetto al DMT2. Tale dato patogenetico è fortemente controverso e comunque non sufficientemente confortato da studi mirati a definire l’insulino — sensibilità di questi pazienti. E’ ancora quindi da definire se tale forma di diabete merita, come molti autori indicano, una propria identità patogenetica e clinica o se si tratta semplicemente di DMT1 caratterizzato da una più lenta evoluzione verso l’insulino — dipendenza. L’attenzione diagnostica deve essere maggiore nei diabetici caratterizzati da valori di BMI, di trigliceridemia e di peptide C basale più bassi rispetto al DMT2 tradizionale, anche se un 30% di pazienti NIRAD può presentare caratteristiche fenotipiche del tutto simili al DMT2. Se pertanto può essere considerato un corretto approccio diagnostico dosare i GADA nei diabetici normo o sottopeso, non deve essere trascurato il dato di presenza di NIRAD nella popolazione diabetica obesa o in sovrappeso. Una più attenta diagnosi del NIRAD è evidentemente finalizzata alla terapia e principalmente ad una maggiore protezione beta — cellulare, essendo quest’ultimo l’evento patogenetico maggiormente evidenziato. Anche se nel DPT1 non si è dimostrata una sicura protezione della terapia insulinica rispetto ad altre classe di farmaci e se il Tokio study non ha ancora prodotto risposte finali alla prevenzione dell’insulino — dipendenza nel NIRAD, molti autori rinnovano l’utilità di una terapia insulinica precoce con analoghi, al fine di proteggere il più possibile la beta – cellula da stress funzionali e da esposizione di autoantigeni. In attesa di risposte definitive, quindi, è oggi necessario ricercare il NIRAD nella popolazione diabetica e ritenere utili terapie che abbiano anche una capacità protettiva beta — cellulare.RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI1.Arikan E, Sabuncu T, Ozer Em, Hatemi H, The clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in adult and its relation with chronic complications in metabolically poor controlled Turkish patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2005; 19: 254- 8 2.Buzzetti R, Capizzi M; Tuccinardi D: Il diabete autoiimmune dell’adulto: stato attuale delle conoscenze Giornale Italiano di Diabetologia 2007; 27: 23-283.Diabetes Prevention Trial-Type 1 Diabetes Study Group: Effect of insulin in relatives of patients with type 1 diabetes mellitus. N Eng J Med 2002; 346: 1685 — 914.Maruyama T, Shimada A, Kanattsuuka A, KasugaA, Takei I, Yokoyama el al.: Multicenter prevention trial of slowly progressive type 1 diabetes with small dose of insulin (the Tokyo study): preliminary report . Ann Ni I, Yokoyama el al. Multicenter prevention trial of slowly progressive type 1 diabetes with small dose of insulin (the Tokyo study): preliminary report . Ann NY Acad Sci 2003; 1005: 362-95.Pozzilli P, Di Mario U: Autoimmune diabetes not requining insulin at diagnosis (latent autoimmune diabetes of the adult): definition, characterization, and potential prevention. Diabetes Care 2001; 24: 1460-7
Stefano Albano
Direttore S.C. di Endocrinologia — Ospedale “SS. Annunziata” di Taranto
