La chirurgia laparoscopica nasce circa 20 anni fa imponendosi immediatamente come approccio chirurgico per le colecistectomia. La colecisti rappresenta l’organo principe intorno al quale numerosi pionieri hanno intrapreso un percorso evolutivo giungendo, in tal modo, alle più svariate innovazione sulle vie d’accesso in chirurgia mini-invasiva. Infine grazie al magistrale contributo del chirurgo francese Marescaux, le metodiche suddette hanno raggiunto il massimo del progresso con la colecistectomia Trans-Vaginale o tecnica di N.O.T.E.S. (NATURAL ORIFICE TRANS LUMINAL ENDOSCOPY SURGERY).
L’Equipe del prof. Marescaux, dell’Ospedale Universitario di Strasburgo, dopo tre anni di prove ha portato al termine la prima tappa dell’intervento, definito dal precursore con il nome Anubis dal nome della figura mitologica egiziana che, con strumenti miniaturizzati e attraverso un piccolo foro, riportò in vita il dio Osiris.
Tale straordinaria tecnica risulta essere il primo intervento al mondo effettuato senza cicatrici. La scuola francese è riuscita a battere la concorrenza d’oltreoceano che venti giorni prima aveva effettuato lo stesso intervento ma con tecnica mista, trans-vaginale e trans-addominale. I chirurghi guidati da Marc Besler, della II Columbia University di New York avevano, cioè, praticato tre fori sull’addome ed è proprio questo particolare a fare la differenza.
Il professore Francesco Concione, direttore U.O.C. di Chirurgia mini-invasiva e tele robotica dell’ospedale Monaldi di Napoli, il 10 giugno è stato il primo in Italia e il secondo in Europa ad effettuare una colecistectomia per via totalmente vaginale con l’ausilio di un gastroscopio flessibile a doppio canale e l’aggiunta di un solo trocar addominale da 3mm. L’intervento storico è stato effettuato in una donna di 59 anni affetta da colecistipatia litiasica.
Protocollo infermieristico:
Preparazione pre-operatoria:
Tricotomia: Sovra – ombelico sovra- pubica
Profilassi antibiotica: Cefalosporina
Sondino nasogastrico
Catetere vescicale
Decubito
Decubito ginecologico
Trendelemburg — lateralità sx
(Fase addominale)
Antitrendeleburg —lateralità sx
(Fase ginecologica)
STRUMENTI INDISPENSABILI
– Ago Veress
– Trocar 2mm
– Ottica 2mm
– Speculum vaginale
– Endoscopio flessibile 1,5 m: (Introdotto per via vagina previa piccola incisione della fornice posteriore della vagina)
– Uncino di dissezione elettrificabile
– Forbice di tipo endoscopico elettrificabile
– Clips metalliche di tipo endoscopico
Tecnica operatoria:
Paziente posta in posizione ginecologica come una colecistectomia “alla francese” con esposizione del perineo e gambe flesse e sollevate. Induzione del pneumoperitoneo con ago di Veress in ipocondrio di destro due dita sotto l’arco costale sull’emiclaveare e raggiungimento graduale della pressione endoaddominale a 8 mm di hg con CO2, valore che verrà mantenuto per tutto il tempo dell’intervento. Sostituzione dell’ago di veress con trocar da 3mm, collegato all’insufflatore nel quale si introduce un’ottica angolata a 30° di calibro corrispondente. Esplorazione della cavità addominale che mostra colecisti distesa e coperta di aderenze epiploiche all’infundibolo.
Esplorazione vaginale, divaricazione delle pareti della vagina con placche vaginali e, previa trazione verso l’alto con pinza di Museaux sul collo dell’utero, si incide minimamente il fornice posteriore con elettrobisturi monopolare e si prosegue per via smussa con forbici sotto controllo visivo intraddominale eseguito con l’ottica. Alla fuoriuscita di gas endoaddominale dalla vagina si introduce un gastroscopio flessibile bicanale da 1,5 cm collegato a un processore e a due monitor di sala HDTV. Attraverso il trocar da 3mm si introduce un grasper che solleva il fondo della colecisti, e questo sarà l’unico strumento introdotto attraverso un trocar addominale per l’intera durata dell’intervento. Attraverso i canali operativi (due) del gastroscopio si introducono le forbici e il crochet, collegati alla corrente monopolare, per la lisi delle aderenze e per la dissezione degli elementi al triangolo di Calot. Nel secondo canale operativo del gastroscopio durante alcune fasi si introduce un’ulteriore pinza da trazione per facilitare l’esposizione degli elementi. Una volta individuati gli elementi si procede alla loro interruzione separata tra clips metalliche con l’ausilio dell’applicatore introdotto attraverso il gastroscopio. Scollamento della colecisti dal letto epatico con l’utilizzo prevalente del crochet e trazione con il grasper intraddominale. Lavaggio e aspirazione del letto epatico e controllo dell’emostasi. Sostituzione momentanea del grasper intraddominale con ottica da 3 mm e introduzione di endobag trans vaginale al posto del gastroscopio per il recupero della colecisti; estrazione di questa attraverso la vagina. Reintroduzione del gastroscopio attraverso la vagina e posizionamento attraverso il trocar di drenaggio sottoepatico. Estrazione del gastroscopio, desufflazione e sutura della colpotomia con due punti in vycril 2/0 accostamento della breccia cutanea addominale con uno sterilstrip. Decorso operatorio nella norma; ripresa della canalizzazione in prima giornata postoperatoria. Rimozione di drenaggio in prima giornata e dimissione in seconda giornata post-operatoria.
Conclusioni:
L’intervento eseguito a Napoli, rappresenta una innovazione in campo chirurgico, dopo l’avvento della chirurgia laparoscopica e robotica. Anche se ancora in fase sperimentale, la N.O.T.E.S. (Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery), potrebbe rappresentare, quindi, la terza rivoluzione chirurgica trasformando l’endoscopio flessibile da un attrezzo di semplice diagnosi a un attrezzo chirurgico capace di eseguire interventi chirurgici in ambito addominale nonché toracico.
Le ragioni di questo nuovo approccio chirurgico sono: la diminuzione o assenza di dolore postoperatorio; la facilità di accesso ad alcuni organi; l’assenza di trauma alla parete addominale; un migliore risultato estetico e, come suo corollario, la fine della aggressione fisica della chirurgia; infine, rappresenta un ulteriore passo in avanti della ricerca scientifica e tecnologica per ridurre sempre più il trauma fisico ed emotivo legato alla chirurgia classica.
Lo stadio successivo sarà , certamente, rappresentato dalla sperimentazione e validazione clinica di altre vie di accesso naturali quale quella gastrica, essendo quest’ultima senza dubbio la più seducente.
Salvatore Errico
Infermiere Strumentista c/o l’UOC di Chirurgia Generale — Azienda Ospedaliera “V. Monaldi” di Napoli
