La valutazione della riserva di flusso coronarico mediante metodica Doppler trans toracica si è ormai affermata nella pratica clinica come metodo affidabile, poco costoso, non invasivo e facilmente eseguibile a letto del paziente per la valutazione del flusso coronarico a riposo e dopo stimolo farmacologico, rispetto alle altre metodiche quali il metodo della termo diluizione nel seno coronarico, l’imaging cardiaco nucleare, la risonanza magnetica nucleare, la tomografia ad emissione di positroni e il Doppler flow wire intracoronarico, che, al contrario, sono di limitata applicazione clinica per il costo elevato, l’elevato time-consuming, la scarsa disponibilità e l’invasività dell’esame (1,2).
Metodologia
Con l’impiego dell’ecocardiografia trans-esofagea o trans toracica è possibile campionare il flusso coronarico mediante Doppler pulsato che appare come un’onda bifasica, con una velocità minore in sistole ed una velocità maggiore in diastole (Figura 1). La riserva di flusso della coronaria che abbiamo campionato è data dal rapporto tra le velocità di flusso di picco e di base ottenute dopo somministrazione dell’agente vasodilatatore (dipiridamolo o adenosina). Dallo spettro Doppler è possibile misuarre il flusso sistolico e diastolico, l’integrale velocità -tempo ed i flussi medi. La riserva è data dal rapporto delle velocità in diastole, semplici da misurare e più riproducibili ed accurate, ottenendo così valori sovrapponibili alla riserva di perfusione miocardica misurata con PET, metodica di riferimento (3). Il flusso coronarico può essere registrato sull arteria interventricolare anteriore (IVA), sull’arteria interventricolare posteriore (IVP) e sull’arteria circonflessa (Cx). Sebbene ogni ecocardiografo abbia caratteristiche diverse per la visualizzazione del flusso coronarico con trasduttori la cui potenza oscilla tra 5 e 10 MHZ, bisogna sapere che, mentre per l’IVA, posta più superficialmente, è necessario utilizzare un trasduttore ad elevata frequenza (preferibilmente una sonda da 7 MHZ) con minore potere di penetrazione e migliore risoluzione superficiale, invece per l’IVP e la Cx, poste più in profondità , è necessario utilizzare sonde con minore frequenza (3,5-4 MHZ) che, avendo un maggiore potere di penetrazione, consentono, spesso con l’ausilio di mezzi di contrasto, di visualizzare il loro flusso (Figura 2)
Ci sono alcune regole fondamentali per la visualizzazione del flusso coronarico:
1.utilizzo di una bassa frequenza di ripetizione degli impulsi al color doppler (PRF 11-25 cm/sec);
2.dimensione del gate al massimo;
3.potenza di emissione del colore al massimo;
4.guadagno aumentato;
5.dimensione del volume campione di circa 2 mm;
6.nel caso in cui venga impiegato il contrasto è importante ridurre leggermente la potenza ed il guadagno del color-Doppler ed aumentare lievemente la PRF per evitare una eccessiva “ridondanza” al color;
7.nella registrazione del flusso Doppler farsi guidare dal color;
8.mantenere l’angolo Doppler durante la registrazione < 45°;
9.“mappare” la coronaria registrando il massimo profilo Doppler;
10.non confondere il flusso dell’IVA con quello dell’arteria mammaria interna sinistra, che si caratterizza per la maggiore persistenza del segnale al Doppler, l’assenza di movimento cardiaco e la componente sistolica prevalente.
Gli agenti vasodilatatori impiegati sono adenosina e dipiridamolo, abbastanza maneggevoli, con poche controindicazioni (Tabella 1). Tra i due è da preferire il dipiridamolo perché: meglio tollerato rispetto all’adenosina (4); induce minore iperventilazione che può disturbare l’acquisizione delle immagini ecocardiografiche (5); ha un costo minore; ha effetti di vasodilatazione più prolungati (6) (alcuni minuti rispetto all’adenosina la cui azione vasodilatatrice è di pochi secondi) consentendo la valutazione della riserva di flusso coronarico in corso di eco stress farmacologico (7,8). Il dipiridamolo viene impiegato ad un dosaggio di 0,84 mg/Kg in infusione per 6 minuti, seguita dalla somministrazione dell’antidoto (aminofillina 120-240 mg ev), secondo un protocollo che prevede dapprima la valutazione della cinetica globale e segmentaria basale (eseguita con sonda 3,5 MHZ), poi la misurazione della velocità di flusso diastolico coronarico basale (eseguita con sonda 7 MHZ); quindi si inizia l’infusione del farmaco per 6 minuti al termine dei quali si esegue una nuova valutazione della cinetica segmentaria (dopo stress) ed una nuova misurazione della velocità di flusso coronarico; si calcola così il rapporto tra velocità al picco e velocità basale che deve essere maggiore di 2. L’adenosina viene, invece, impiegata ad un dosaggio di 0,14 mg/Kg in infusione per 90 secondi (l’iperemia massima si raggiungerà dopo 60 secondi); tale modalità di somministrazione, ovviamente, non consente la valutazione della cinesi segmentaria (9). Il paziente prima dell’esecuzione dell’esame non deve assumere xantine metilate quali caffè, the, cioccolata o assumere farmaci broncodilatatori che antagonizzano l’effetto dei farmaci.
BIBLIOGRAFIA
1.Hozumi T, Yoshida K, Akasaka T, et al. Noninvasive assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the left anterior descending coronary artery by Doppler echocardiography: comparison with invasive technique. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1251-1260.
2.Caiati C, Montalo C, Zedda N, et al. Validation of a non invasive method (contrast enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler) for the evaluation of coronary flow reserve: comparison with intracoronary Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1193-1200.
3.Saraste M, Koskenvuo J, Knuuti J, et al. Coronary flow reserve: measurement with transthoracic Doppler echocardiography is reproducible and comparable with positron emission tomography. Clin Physiol 2001; 21: 114-122.
4.Martin TW, Seaworth JF, Johns JP, et al. Comparison of adenosine, dipyridamole, and dobutamine in stress echocardiography. Ann Intern Med 1992; 116: 190-196.
5.Rossen JD, Quillen JE, Lopez AG, et al. Comparison of coronary vasodilation with intravenous dipyridamole and adenosine. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 373-377.
6.Picano E, Trivieri MG. Pharmacologic stress echocardiography in the assessment of coronary artery disease. Curr Opin Cardiol 1999; 14: 464-470.
7.Nohtomi Y, Takeuchi M, Nagasawa K, et al. Simultaneous assessment of wall motion and coronary flow velocity in the left anterior descending coronary artery during dipyridamole stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 457-463.
8.Rigo F, Richieri M, Pasanisi E, et al. Usefulness of coronary flow reserve over regional wall motion when added to dual-imaging dipyridamole echocardiography. Am J Cardiol 2003; 91: 269-273.
9.Wilson R, Wyche K, Christensen BV, et al. Effects of adenosine on human coronary arterial circulation. Circulation 1990; 82: 1595-1606.
Luigi Ferrara, Arcangelo D’Errico, Santo Dellegrottaglie, Milena Sidiropulos, Ciro De Simone, Pasquale Guarini
Divisione di Cardiologia con UTIC, Clinica “Villa dei Fiori” Ospedale medico-chirurgico accreditato, Acerra (Na)
