INTRODUZIONE
Lo scopo del lavoro è di presentare una nuova metodo di scleroterapia dei tronchi safenici (Grande e Piccola Safena), utilizzando, un sistema compressivo duplice: Anatomico ed Emodinamico. Io ho definito Compressione Anatomica quella compressione destinata a ridurre solo il calibro della vena; e Compressione Emodinamica quella capace di interrompere gli shunts veno-venosi proteggendo, dal sovraccarico emodinamico dei reflussi lunghi (safenici), le varici ad essi correlate. In questo modo la vena sclerosata è esposta ad regolare evoluzione cicatriziale e protetta dalla ricanalizzazione dal reflusso.
MATERIALI E METODI
I casi trattati
180 giunzioni safeno-femorali (S/F) C2-6, Ep, As2  p, Pr di diametro variabile tra 5 e 18 mm, sono state sclerosate col seguente metodo
Il Metodo
1° Seduta: scleroterapia di tronco di GSV di coscia
I.Paziente in piedi mappaggio del tronco safenico e di tutte le varici visibili (in nero)
II.Una Compressione Emodinamica realizzata con un particolare dispositivo detto Safeguard, è applicato a livello della giunzione S/F, con paziente in piedi. Si tratta di una medicazione adesiva, munita di una vescica gonfiabile (a mezzo di una siringa), abitualmente utilizzata nel controllo emostatico, dopo procedure vascolari invasive. Questa vescica ecotrasparente viene gonfiata con del gel fino ad interrompere il reflusso della giunzione S/F, sotto visione ecografica, così da garantire l’occlusione della sola vena safena, senz’alcun effetto sui vasi femorali [1, 2]. Sgonfiare il Safeguard. Fig. 1
III.Svuotare con la posizione di Trendelenburg le varici e rigonfiare il Safeguard (24 cm), con aria (stesso volume del gel resosi necessario ad interrompere il reflusso)
IV.Paziente in piedi e nuovo mappaggio (in rosso) delle sole varici ridotte dal gonfiaggio del Safeguard.
V.Bendaggio cortoelastico del piede e della gamba. Sgonfiare, poi, il Safeguard.
VI.Puntura del tronco safenico di coscia (con o senza ecoguida), con ago 18 G (catetere corto) : secondo la tecnica di Sica (paziente disteso, semiseduto, ago collegato alla siringa con una prolunga « closed needle »); o secondo la tecnica di Sigg (paz. in piedi, ago libero non collegato a siringa « open needle »)
VII.Posizione di Trendelenburg e iniezione nel tronco safenico di soluzione iodata 4-6% [3] o di mousse sotto eco guida, e solo successivamente va effettuata la duplice compressione:
-Compressione Emodinamica: gonfiare definitivamente il Safeguard, con aria (stesso volume calcolato per l’interruzione del reflusso)
-Compressione Anatomica: tamponi di ovatta a nucleo duro assicurati, con bende adesive, sul percorso del tronco safenico + Benda di mousse + Bendaggio corto elastico rimovibile [4]
2° Seduta (dopo1 g.*) : scleroterapia delle varici sottoposte al reflusso lungo e di gamba,
I.Sclerosare le sole varici ridotte dal gonfiaggio del Safeguard, e segnate in rosso dal test di soppressione del reflusso, praticato il giorno prima (vedi punto 1-IV)
II.Bendaggio cortoelastico rimovibile + tamponi di garza applicati sulle varici sclerosate
Controllo (dopo 3 gg*) : clinico ed echo-Doppler del reflusso
I.Tutte le compressioni eccentriche sono rimosse (Safeguard compreso, se il reflusso è sparito)
II.Bendaggio cortoelastico rimovibile
3° Seduta (dopo 15 gg*): scleroterapia delle rimanenti varici segnate in nero ed estranee al territorio del reflusso safenico.
I.Ricerca del punto di fuga del reflusso (perforanti)
II.Compressione Emodinamica: Safeguard (12 cm) applicato sulla vena perforante per verificare l’interruzione del reflusso (stessa procedura descritta ai punti II-III-IV della 1° Seduta)
III.Scleroterapia delle varici interessate dal reflusso breve
IV.Compressione Anatomica: bendaggio cortoelastico rimovibile + tamponi di garza applicati sulle varici sclerosate [4]
Controllo (dopo 21 gg*) : clinico ed eco-Doppler del reflusso breve.
I.Tutte le compressioni eccentriche e concentriche sono rimosse
II.Una calza A-G di classe II o III sarà quindi indossata per 30 gg
Note – (*) a partire dalla 1° Seduta
I Materiali: (oltre ai comuni dispositivi per scleroterapia)
I.Tavolo con possibilità di inclinarsi in Trendelenburg
II.Tamponi di garza 1,5 cm di spessore e di 2 cm di diametro- per le varici
III.Tamponi di ovatta, a nucleo duro:
-di 4 cm di spessore e 9 cm di lunghezza, (per il tronco della GSV) ;
-di 2 di spessore x 4cm di lunghezza (per la SSV);
-di 2-3 cm di spessore a forma di emisfera – per le perforanti muscolari e a forma di semiluna per quelle retro tibiali.
IV.Dispositivo Safeguard TM (Datascope) 12 e 24 cm (vesciche di differente diametro)
V.Bendaggio : 4 bende cortoelastiche (coeff.d’all. 35% circa), 1 sottobenda di mousse di poliuretano (tale bendaggio è rimovibile in quanto tolto di sera a letto, e riapplicato dallo stesso paziente al risveglio).
RISULTATI
I controlli clinici ed ecoDoppler sono stati praticati a 6-8-12 mesi. Le recidive strumentali sono state 18 (10%), e le recidive cliniche 10 (5,5%).
L’incidenza di recidive, sia cliniche che ecodoppler, sono state paragonate a quelle della mia casistica globale (23% recidive strumentali, e 12% recidive cliniche), rilevate nel corso di un Follow-up di 15 aa, in 1500 casi di TGSV incontinenti, e trattate con il metodo di Sigg[5]. Il test del ï£2 a mostrato una differenza statisticamente significativa sia a livello clinico (ï£2 6,03 p : 0,0141 -corr. Yates- odds ratio : 6,03), che strumentale (ï£2 15,41 p : 0,0001 -corr.Yates- odds ratio : 0,37), a favore del metodo da me proposto.
DISCUSSIONE
La compressione emodinamica riduce significativamente le recidive dopo scleroterapia della GSV.
Infatti l’applicazione del Safeguard protegge :
-le varici sottostanti dal sovraccarico emodinamico dello shunt veno-venoso; esse così sono esposte a regolare evoluzione cicatriziale
-il tronco safenico dal reflusso lungo, così da essere ben comprimibile dal bendaggio
-la vena femorale dalla possibile progressione del trombo attraverso la giunzione S/F
Il bendaggio di gamba, che blocca il sangue refluo dalle varici, da un lato e la “crossectomia compressiva”, operata dal Safeguard dall’altro, imbottigliano lo sclerosante nel tronco safenico di coscia. Inoltre, la posizione di Trendelenburg assunto dall’arto, subito dopo la puntura del tronco safenico, svuota totalmente quest’ultimo. Ne consegue una importante riduzione del calibro del vaso, quindi la necessità di minori quantità di mousse, ed anche una più regolare distribuzione della stessa, che va ad occupare prima l’estremità distale (posta più in lato) del vaso e poi regolarmente quella media e prossimale. La schiuma, occupa sempre pienamente il lume venoso; senza galleggiare sul sangue, come può accadere quando il vaso è iniettato in posizione supina.
Una mia recente esperienza ha confermato queste argomentazioni, consentendomi di trattare con successo 5 giunzioni S/F, con non più di 10 cc di mousse di Polidocanolo al 2% [6].
Una sclerosi efficace prevede la esclusione delle varici dal flusso dello shunt veno-venoso. Esso può essere interrotto solo grazie al blocco compressivo (con il Safeguard) del punto di fuga, di più semplice reperimento dei numerosi punti di entrata. Esso corrisponde alla giunzione safeno-fmorale, o anche alla perforante più alta, nel caso di varici residue dopo sclerosi dei territori safenici. Nella mia esperienza di scleroterapia delle perforanti [7], ho notato che tale dispositivo può essere sostituito da particolari tamponi a nucleo duro (vedi materiale: punto 3) [5].
CONCLUSIONI
Il mio metodo può essere associato a qualsiasi tecnica di iniezione sclerosante ed all’uso di qualsiasi farmaco in forma liquida o di mousse. Esso pertanto, ben lungi da proporsi come nuova tecnica di scleroterapia, ne rappresenta solo una STRATEGIA.
Potrebbe sembrare una procedura complessa, ma il vantaggio indubbio e che consente di sclerosare una intera varicosi di GSV in tre sole sedute.
BIBLIOGRAFIA
1.Ferrara F., Bernbach H.R. :La compression écho-guidée après sclérothérapie, Phlébologie 2009, 6 ;, 2 ; 36-41
2.Ferrara F.: La terapia sclerosante ed elastocompressiva delle flebopatie. Piccin Padova 2009
3.Sigg K. Varizen, Ulcus cruris und Thrombose Springer Verlag, 4 Aufl. Berlin, 1976
4.Bernbach H.R. Le traitement sclérosant selon Sigg. Phlébologie 1991; 1:31-6.
5.Bernbach H.R., Ferrara F.: Compression in sclerotherapy of the sapheno-femoral junction our experience (1500 cases) XVI World Meeting of the Union Internationale de Phlébologie Montecarlo 31/08-04/09, 2009
6.Sica M.: Guide pratique illustré pour réussir les traitements par sclérothérapie échoguidée à la mousse. Ed. EDICTCREA 2009
7.Ferrara F, Bernbach H.R.: La sclérothérapie avec compression des veines perforantes : contrà´les par écho-doppler et thermographie Phlébologie 2003 ; 56 n°2: 147-50
F. Ferrara
Studio Flebologico Ferrara Acerra – Napoli