L’allontanamento dei detriti tissutali e l’abbattimento della carica batterica, costituiscono momenti essenziali nella gestione delle ulcere cutanee, e probabilmente in tal modo si ottiene l’effetto di rimettere in moto i meccanismi della riparazione tissutale.
In questa fase un nuovo elevarsi della carica batterica potrebbe compromettere nuovamente la guarigione per cui è necessario adoperare una gestione oculata della ulcera che ne preservi la possibile infezione. In queste evenienze gli antisettici locali hanno un ruolo molto limitato, poiché la maggior parte di essi possiede una azione citotossica per cui il loro uso presenta delle difficoltà insormontabili. Le medicazione a base di ag , sembrano perciò essere le più idonee allo scopo, per cui abbiamo voluto sperimentare la loro effettiva utilità nella fase di guarigione successiva al debridement.
Materiali e Metodi
Abbiamo arruolato inizialmente 34 pazienti, inserendo nello studio solo quelli che mostravano una ferita ben detersa, senza segni di infezione, e con tessuto di granulazione ben rappresentato.
In base a questa selezione abbiamo randomizzato 30 pazienti divisi in tre gruppi ciascuno di 10 pazienti, omogenei per patologia, dimensioni dell’ulcera, nei quali era stato effettuato il debridement ed instaurata idonea terapia antibiotica, fino ad ottenere un controllo stabile dell’infezione e segni evidenti della ripresa dei processi di cicatrizzazione,
I pazienti sono stati classificati in base alla tipologia ed all’entità della lesione ulcerativa
.
E’ stata eseguita anche documentazione fotografica e misurazione su foglio trasparente e millimetrato, ottenendo così un riferimento oggettivo per le valutazioni successive.
– Nel gruppo “A” , gruppo di controllo, dopo opportuna detersione e disinfezione locale, abbiamo adoperato medicazioni di copertura della ferita che non contenevano antisettici.
– Nel gruppo “B”, abbiamo adoperato una medicazione a base di idrofibra contenente Ag, che non veniva rilasciato sul fondo della ferita
– Nel gruppo “C” abbiamo adoperato una medicazione ad alto contenuto di Ag. che veniva rilasciato sul fondo
Abbiamo eseguito dei prelievi a scopo culturale in tre momenti successivi:
– Al tempo zero: In 34 pazienti, dopo tre giorni dal debridement ed al termine della antibioticoterapia;
il prelievo è stato effettuato prima di eseguire manovre di detersione e antisepsi.
Abbiamo eseguito il prelievo dal fondo della ferita ottenuto con l’aspirato che ha rappresentato una alternativa obbligata alla biopsia, anche se il risultato è stato una valutazione solo quanti-qualitativa, senza informazioni sui patogeni profondi. La scelta è caduta su tale metodica poichè è evidente che non era possibile impiegare la biopsia perché troppo invasiva.
Solo i 30 pazienti che mostravano una ferita senza segni di infezione, con assenza di detriti tissutali e con tessuto di granulazione ben rappresentato sono stati inseriti nello studio.
I pazienti sono stati controllati ogni 3-4 giorni effettuando anche il cambio della medicazione
– Dopo due settimane abbiamo eseguito un nuovo prelievo;
con la metodica descritta in precedenza in 25 pazienti, mentre, invece, in 5 pazienti con segni clinici di colonizzazione critica, è stata eseguita anche la infiltrazione perilesionale di soluzione fisiologica che, essendo stata, poi, aspirata dal fondo dell’ulcera, ha permesso la selezione culturale anche dei germi meno superficiali.
– Dopo un mese è stato ripetuto l’esame culturale;
in 2 pazienti , con segni clinici di infezione conclamata o presenza di biofilm, abbiamo
eseguito un nuovo debridement ed un esame culturale.
RISULTATI e CONCLUSIONI
Nel gruppo “A” 5 ferite dopo due settimane mostravano i segni di colonizzazione critica oppure segni evidenti di infezione con ulcera iperessudante senza progressione verso la guarigione. Abbiamo ritenuto in questi casi di iniziare una terapia antibiotica per via generale in quanto in un caso l’esame culturale ha permesso di evidenziare la presenza di infezione polimicrobica (Pseudomonas aerugunosa, Proteus mirabilis, Staphylococcos aureus, Bacteroides fragilis, Streptococcus epidermidis, Eschericha coli) in un numero di colonie significativo.
La terapia antibiotica , sulla scorta dell’antibiogramma è consistita nella somministrazione di Amoxicillina +Acido Clavulanico oppure Teicoplanina associati a Levofloxacina. In un altro caso l’esame batteriologico ha evidenziato un’infezione anche da Stafilococco Meticillino-resistente (M.R.S.A) che ha reso opportuno l’uso della Tigaciclina.
In un altro caso non è stato il numero di colonie a spingerci nella scelta dell’antibiotico, ma il risultato dell’esame batteriologico che ha selezionato lo Streptococco beta-emolitico. Infatti in tali casi la ferita va ritenuta infetta indipendentemente dal numero di colonie isolate.
Nei gruppi “B” e” C” nessuna ferita ha mostrato segni clinici di infezione, dato confermato anche dall’esame culturale. Le ferite hanno continuato a mostrare segni di progressione verso la guarigione. In 6 casi, con ulcere di circa 10 cm 2 a distanza di 50 giorni si è ottenuta la guarigione completa. Le lesioni ulcerative con dimensioni di circa 25-50 cm2 sono guarite mediamente in 90 giorni, mentre le ferite superiori a 50 cm 2 hanno superato i 100 giorni. Non abbiamo rilevato evidenti differenze tra i due gruppi pur con medicazioni a differente contenuto in ag.
Conclusioni
Le medicazioni con Ag si sono dimostrate, capaci di evitare lo sviluppo di nuove infezioni, anche con concentrazioni di Ag diverse nel gruppo B) rispetto al gruppo C).
La spiegazione potrebbe risiedere nel fatto che un alto contenuto di ag è opportuno in ferite con evidenza di infezione, mentre in ferite solo contaminate, l’uso di medicazioni a più basso contenuto di ag è sufficiente. Inoltre le medicazioni con idrofibra, aumentando il loro volume a contatto con l’essudato, assumono una forma che si adatta perfettamente al fondo, per cui elimina totalmente gli spazi morti che potrebbero essere sede di accumulo di secrezioni e di pabulum per lo sviluppo batterico. Riteniamo che durante il processo di guarigione, riattivato dal debridement e dal controllo dell’infezione, un nuovo elevarsi della carica batterica potrebbe compromettere nuovamente la riparazione tissutale. Diviene indispensabile, quindi, una gestione oculata della lesione ulcerativa che ne preservi la possibile reinfezione..
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Sarah Apperti, Luigi Goffredi
Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Scienze Anestesiologiche ,Chirurgiche e dell’Emergenza Sezione di Flebologia e Studio della Riparazione Tessutale – Facoltà di Biotecnologie
