I reflussi di crosse di GVS possono essere causati da incontinenza della valvola terminale, o solo preterminale, generando dei reflussi a carico del tronco della safena e/o a carico della safena accessoria. L’incontinenza della valvola preterminale può indurre, per effetto Venturi, un reflusso funzionale e non organico della valvola terminale [1]. In questo caso, la soppressione del reflusso della sola valvola preterminale induce un recupero della funzione della valvola terminale, anche in assenza di qualsiasi effetto della sclerosi sul moncone di crosse. Il successo della sclerosi può essere ottenuto, non solo per riduzione a cordone del segmento venoso, ma anche per sola riduzione del calibro della crosse, con ripristino della continenza valvolare.
Per ottenere un ripristino della continenza della valvola, è necessario che le sue cuspidi siano mobili e non rigide, per fibrosi. L’ecografia M-mode [2] consente di studiare la motilità delle cuspidi della valvola, sia terminale che preterminale. Le cuspidi sane disegnano delle ampie escursioni durante il respiro profondo o le manovre di attivazione, col paziente in piedi.
Viceversa le cuspidi rigide e fibrotiche non mostrano alcuna fluttuazione e disegnano un tracciato continuo o dotato di scarse oscillazioni.
MATERIALI E METODI
100 CGVS di diametro variabile tra 5 e 18 mm (misura presa a 3 cm dalla giunzione S/F), si sono sclerotizzate, secondo il metodo di Sigg, in un sol tempo con Soluzione Iodata al 4 — 6% e con una compressione immediata: eccentrica (tamponi di 4 cm di spessore custodito da medicazione adesiva durante 7 giorni) e concentrica, bendaggio ad allungamento corre del 35%, amovibile, durante un periodo di 21 giorni. Una calza di compressione di II o III classe è stata portata poi per 30 giorni [3]. Nel nostro collettivo di 100 casi (arti) sono stati rilevati 85 reflussi di GVS per incontinenza della valvola terminale (in 12 casi associato anche ad un reflusso di safena accessoria), 7 reflussi di sola safena accessoria per incontinenza della valvola terminale; i reflussi generati da incontinenza della valvola preterminale erano solo 8 e a carico solo della GVS [4].
I 100 arti, così trattati, sono ripartiti in due gruppi di numero uguali di caso, a seconda che il diametro della CGVS era superiore, sottogruppo I, ed uguale o inferiore, sottogruppo II, a 8 mm. I controlli echoDoppler B ed M mode, sono stati praticati a 3-8-12-24 mesi .
RISULTATI
La valutazione dei risultati era fatta su criteri ecografici. All’esame eco-Doppler B ed M mode gli insuccessi terapeutici erano caratterizzati dall’assenza dei seguenti segni :
incomprimibilità della vena; modifiche morfologiche a carico della parete vascolare, come addensamento di versante endoteliale, ma anche come cattiva pulizia o carattere frammentario della parete; modifiche luminali come ecogenicità del lume e riduzione del calibro. Assenza del flusso o del riflusso al livello emodinamico .
Tutti i 100 casi, del nostro collettivo, mostravano a 3 mesi dalla scleroterapia soltanto i seguenti segni: riduzione di calibro della crosse e assenza di reflusso (Tab I).
Dopo 2 anni i controlli ecodoppler mostrarono il ritorno del reflusso in 35 casi: in 29 crosses dotate di valvole con cuspidi rigide e in 6 crosses dotate di valvole con cuspidi mobili. In questi 6 casi la riduzione di calibro della crosse non era più apprezzabile. L’incidenza di fallimenti non fu significativa fra i due gruppi, a seconda che il calibro della crosse fosse superiore o inferiore ad 8mm. (19 fallimenti nel gruppo I e 16 nel gruppo II) a conferma che è possibile ridurre con successo il calibro di una crosse indipendentemente dal suo diametro purchè essa sia efficacemente compressa.
COMMENTO
La presenza di motilità valvolare rappresenta una condizione di buona prognosi nel caso in cui la scleroterapia della crosse di GVS provochi la sola riduzione del suo calibro senza ridurre il vaso a cordicella, sinonimo di risultato ideale [6-7]. La riduzione del calibro della vena è sufficiente a restituire la funzione alla valvola, solo se le sue cuspidi sono mobili[8]. Tuttavia se esse sono danneggiate e rigide, tale recupero è impossibile. In questo caso l’assenza di reflusso registrato in un primo momento è dovuto all’edema infiammatorio delle cuspidi e della parete venosa, causato dalla sclerosi, esso regredisce dopo pochi mesi e il reflusso ricompare.
L’ecografia M-mode mostra la motilità di uno o, solo occasionalmente di entrambe le cuspidi valvolari, simultaneamente. Viene adoperata una sonda da 7,5 MHz con incidenze in asse corto e lungo sulla crosse e sulla giunzione safenofemorale. Una cuspide mobile e non affetta da fibrosi deve mostrare una escursione (O-F) di almeno 2,5mm di ampiezza (e di 3,5mm per safene di grosso calibro), durante il respiro profondo e/o durate una manovra manuale di attivazione (Fig 1). In genere è possibile soltanto visualizzare i movimenti di una cuspide: quanto più sono evidenti i movimenti di una cuspide, meno evidenti sono quelli dell’altra.
Posizionando il fascio di ultrasuoni è possibile ricondurre a tre patterns ecografici elementari i diversi movimenti della cuspide valvolare:
– se il fascio di ultrasuoni attraversa la base di impianto della valvola, il tracciato evidenzia una linea continua con regolari ed ampie oscillazioni (Fig 2)
– se il fascio di ultrasuoni attraversa solo l’estremo libero della cuspide, il tracciato evidenzia una linea discontinua corrispondente alle sole oscillazioni captate al termine della fase di apertura. (Fig 3)
– se il fascio di ultrasuoni attraversa la parte intermedia della cuspide, il tracciato evidenzia una linea discontinua ma corrispondente alla intera oscillazione di tutta la fase di apertura (Fig 4). àˆ pertanto possibile, in questo caso, misurare l’ampiezza della escursione del lembo (O-F)
– In caso di valvola a cuspidi rigide il fascio di ultrasuoni, ovunque posizionato, fa registrare un tracciato piatto, o dotato di piccole fluttuazioni, ma sempre continuo (Fig 5)
CONCLUSIONI
In conclusione riteniamo che la motilità delle cuspidi valvolari associata a riduzione di calibro possa essere considerata [9] uno dei criteri maggiori nella definizione di un buon risultato della scleroterapia della crosse di GVS. Inoltre tale indagine è utile nella valutazione preoperatoria dei pazienti da sottoporre a chirurgia emodinamica e conservatrice della crosse (ASVAL e CHIVA) (Fig 6).
BIBLIOGRAFIA
1. Pieri A., Vannuzzi A., Duranti A. : Role central de la valvole pré-ostiale de la saphène interne dans la genèse des varices tronculaires des membres inferieurs. Phlébplogie 1995; 48: 227-37
2. O’Rourke R. A. et all. : Hurst’s The Heart, Manual of Cardiology Ed McGraw-Hill New York 2001
3. Sigg K. Varizen, Ulcus cruris und Thrombose. Springer Verlag, 4 Aufl. Berlin, 1976
4. Vin F., Schadeck M. La Maladie veineuse superficelle. Masson, Paris 1991
5. Ferrara F, Bernbach H.R.: Les résultats de la sclérothérapie: suivie de1000 cas de grande veine saphène à 10 ans. Phlébologie 2006, 59 n°1: 77-83
6. Schadeck M., Allaert F.A. Résultats à long terme de la sclérothérapie des saphènes internes. Phlébologie 1997, 50 n°2: 257-62
7. Sica M.: Traitement des varices de plus de 8mm de diamètre par ecosclérothérapie à la mousse et contention. Phlébologie 2003; 56 n°2: 139-145
8. Crébassa V.: Apport de nouvelles technologies ultrasonographiques dans les explorations des sysstèmes veineux superficiels. Phlébplogie 2006, 59, n° 3: 221-230
9. Ferrara F, Bernbach H.R..La sclérothérapie des varices récidives. Phlébologie 2005; 58 n°2: 147-15
Dott. Francesco Ferrara
Chirurgo Generale e Cardiovascolare Dirigente Medico AORN Monaldi- Na Studio Flebologico Ferrara Acerra- Na