La milza è l’organo più frequentemente interessato nei traumi dell’addome, sia in forma isolata che in associazione con altri organi solidi:
– In 1/3 dei traumi chiusi dell’addome la milza è l’unico organo danneggiato;
– In 1/2 di casi che richiedono esplorazione dell’addome si riscontrano danni splenici di vario grado;
– Una lesione splenica si riscontra nel 25-30% dei traumi chiusi da incidente stradale senza particolari distinzioni;
– Nei traumi civili occasionali interessa maggiormente anziani e adolescenti con un rapporto M/F=3:2 e netta prevalenza della fascia d’età >IV decade;
– Nei traumi penetranti:coinvolgimento splenico nell’ambito di lesioni poliviscerali complesse a localizzazione toraco-addominale del trauma1.
LA MILZA E’ L’ORGANO SOLIDO MAGGIORMENTE VASCOLARIZZATO
OGNI LESIONE SPLENICA VA CONSIDERATA POTENZIALMENTE LETALE!!
Perché?
– rapporto Parenchima/letto vascolare basso;
– contenuto parenchimale medio di circa 250 ml di sangue;
– portata arteriosa basale = 250 ml/min;
– vascolarizzazione di tipo terminale, mista a lacune vascolari, inseriti in un’architettura stromale relativamente rigia quindi scarsa retrazione, scarsa tendenza all’ auto emostasi.
– Collocazione anatomica sfavorevole (organo endoperitoneale di fatto in posizione toracica) e mezzi di fissità rendono ragione della vulnerabilità della milza in occasione di lesioni dirette (compressione, contusione, fratture) e indirette (contraccolpo, avulsione).
Per questi motivi fino agli anni ’50 ogni lesione della milza veniva trattata con la splenectomia. Negli anni successivi tale atteggiamento è stato mitigato da:
– Constatazione dell’assenza, spesso, di un sanguinamento attivo all’apertura di un addome con emoperitoneo, anche se massivo;
– Evoluzione tecnologica nella diagnostica per immagini (soprattutto AngioTAC)2;
– Acquisizione dell’importanza della milza in ambito immunitario (patologia da asplenia :Overwhelming post splenectomy infection OPSI);
– Osservazione di casi di lesioni spleniche autolimitatesi che consentivano un atteggiamento astensionista o “wait and see”.
Oggi la tendenza è quella mantenere di un atteggiamento più conservativo, soprattutto nei giovani ed in caso di lesioni con un buon compenso emodinamico2. La presentazione clinica di un politrauma addominale può avere un’estrema variabilità, pertanto è bene sospettare sempre e comunque, fino a prova contraria, la presenza di una lesione splenica e quindi ricercarla.L’approccio al paziente politraumatizzato seguirà quindi questo iter:
– ABCDE (secondo le linee guida ATLS);
– Acquisizione di informazioni dettagliate relative alla dinamica del trauma;
– Esame clinico guidato dai seguenti quesiti diagnostici:
o Presenza/assenza di instabilità emodinamica dopo reintegro volemico rapido
in 1/4 dei pazienti avremo ipotensione; la stabilità emodinamica sarà inizialmente conservata, soprattutto nei soggetti giovani e con lesioni singole e non massive della milza (raro l’esordio con shock emorragico conclamato). Necessario peraltro garantire validi accessi venosi ed un sistema di monitoraggio adeguato.
o Presenza/assenza di segni di focolaio (dolore, lesioni cutanee, seat belt marks)
Nel 50% dei pazienti avremo dolore e contrattura di difesa antalgica
o Presenza/assenza di segni evocativi di perforazione viscerale.
– SEQUENZA DI ESAMI STRUMENTALI:
o RADIOLOGIA STANDARD (RX rachide cervicale, RX torace, RX bacino): esami di I livello.
o ECO FAST: esame di I livello nel trauma addominale ( ricerca di versamento libero in addome: sensibilità 91,4%; specificità 97,8%; accuratezza 95,6%; per lesione epatica: sensibilità 75%; per lesione splenica: sensibilità 72%).
A questo punto, se il paziente sarà emodinamicamente instabile, con una risposta insoddisfacente alla rianimazione volemica, si interromperanno tutte le procedure diagnostiche( “time consuming procedures”) e si opterà per un trattamento chirurgico di emergenza. Ugualmente si procederà in caso compaiano improvvisamente segni clinici evocatori di perforazione viscerale associata. Se, invece il paziente risulterà emodinamicamente stabile, si continuerà con l’iter diagnostico.
o TAC torace-addome con MdC con tecnica trifasica : esame di II livello, valuta presenza/assenza di lesioni intra e/o extra addominali, evidenza immediata di eventuale spandimento attivo di MdC (la TC in urgenza ha azzerato il ruolo del lavaggio peritoneale diagnostico, precedentemente considerato gold standard)2.
o ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICO-INTERVENTISTICA, ove possibile, per migliorare il Trattamento Non Operativo (TNO) o perfezionare l’emostasi in caso di Damage Control3.
Per quanto concerne la strategia terapeutica delle lesioni traumatiche parenchimali, negli ultimi 20 anni si è gradualmente passati da un atteggiamento quasi costantemente resettivo/ablativo ad uno più conservativo, fino al TNO (Trattamento Non Operativo)3-7. Ciò vale in misura assoluta per i traumi epatici, ma anche per una larga quota di lesioni spleniche8,9.
Scopo del TNO della MILZA:
– Evitare una OPSI (Overwhelming Post Splenectomy Infection )
– Diminuire morbilità e mortalità postoperatorie
L’inquadramento emodinamico del pz con lesione splenica, sec. ATLS prevede 3 possibilità :
1. Paz con risposta emodinamica di tipo A (emodinamicamente stabile), con o senza emoperitoneo Accesso alla diagnostica di II livello. In caso di blushing intra o peri lesionale è indicata l’angioembolizzazione prima del TNO. Se l’angioembolizzazione fallisce, si passa al trattamento chirurgico immediato.
2. Paz con risposta emodinamica di tipo B (emodinamicamente stabilizzato). Approccio come sopra: se tramite l’angioembolizzazione si riesce a stabilizzare il paz. ed in assenza di altre controindicazioni, si applica in TNO. Altrimenti si passa al trattamento chirurgico immediato.
3. Paz con risposta emodinamica di tipo C (emodinamicamente instabile). Anche se gli esami di I livello sono negativi ed il versamento è ragionevolmente la causa della instabilità emodinamica, l’iter diagnostico si blocca e si passa direttamente alla laparotomia.
CRITERI DI ESCLUSIONE PER TNO – RISPOSTA EMODINAMICA DI TIPO C (sec. ATLS) – SOSPETTO DI LESIONI ENDOADDOMINALI ASSOCIATE, DETERMINANTI PERITONITE IN CORSO – PRESENZA DI LESIONI EXTR-ADDOMINALI CHE RICHIEDONO TRATTAMENTO CHIRURGICO – QUALUNQUE IMPOSSIBILITà AD ESEGUIRE UN MONITORAGGIO CONTINUO LABORATORISTICO E STRUMENTALE – IMPOSSIBILITA’ DI ESEGUIRE TRATTAMENTO CHIRURGICO IMMEDIATOIN CASO DI FALLIMENTO DEL TNO – NECESSITA’ DI TRASFONDERE > 4 U DI EMAZIE CONCENTRATE, CON O SENZA ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO DI TRASFUSIONE MASSIVA
Seguendo queste premesse, l’applicazione del protocollo TNO ha il 98% di possibilità di successo sulle lesioni spleniche. Pertanto il TNO è Il Gold Standard in caso di trauma chiuso di milza in paziente stabile emodinamicamente10-14.
TERAPIA CHIRURGICA • TRATTAMENTI OPERATORI: o SPLENECTOMIA TOTALE o SPLENECTOMIA PARZIALE o RAFFIA o EMOSTASI DIRETTA CON FARMACI O CON ADESIVI EMOSTATICI • TRATTAMENTI NON OPERATORI: o TNO PROPRIAMENTE DETTO o ANGIOEMBOLIZZAZIONE • TRATTAMENTO MINI-INVASIVO: o LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA SPLENECTOMIA IN URGENZA Indicata nel paz. Emodinamicamente instabile con emoperitoneo massivo e/o lesioni viscerali associate La tecnica chirurgica differisce da quella usata in elezione per via d’accesso, tempi operatori e filosofia ispiratrice. Pertanto, previa ampia laparotomia mediana e rapida aspirazione e ablazione manuale del sangue e dei coaguli liberi in cavità e tamponamento dl viscere, si procede sec. la prima parte della manovra di Mattox e, dopo repertazione della coda pancreatica, si èratica sezione tra legature del legamento gastrosplenico e dei vasi dell’ilo. In sequenza, tamponamento della loggia splenica, ispezione della cavità addominale alla ricerca di eventuali lesioni associate, controllo definitivo dell’emostasi e drenaggio sottofrenico sin, SPLENECTOMIA PARZIALE : Indicata in caso di lesione singola polare, in paziente pediatrico o adolescente, Prevedela sola rimozione del solo polo interessato dal trauma previa legatura del ramo segmentario prima arterioso e poi venoso dell’aria interessata,e sezione lungo la linea di devascolarizzazione successiva mediante suturatrice meccanica armata clips biodegradabili o punti a materassaio. La procedura viene completata con l’applicazione di emostatici topici (Colla di Fibrina,Fibrinogeno e Trombina umana in spugna, Avitene fibrillare). SPLENORRAFIA : Indicata solo in caso di lacerazioni lineari ad asse maggioer trasversale rispetto a quello splenico ( II e III grado) EMOSTASI DIRETTA : Indicata per lesioni minori di capsula e parenchima. Si realizza mediante compressione diretta e applicazione di emostatici ed adesivi topici. SPLEEN WRAPPING : Procedura aggiuntiva conservativa eseguita mediante il bendaggio compressivo attuato con l’utilizzo di mesh o di sacchetti di materiale riassorbibile per il confezionamento di una cuffia perisplenica tale da favorire l’autoemostasi meccanica. Possibilità di complicanze da rebleeding, infarto splenico da strozzamento del peduncolo, occlusione intestinale da dislocazione del wrapping. TERAPIA CONSERVATIVA : Il TNO è il Gold standard nei pazienti stabili che non presentano motivi di esclusione dalla procedura, a prescindere dal grado della lesione splenbica: l’angiografia ha aumentato il tasso i indicazione del TNO e la sua percentuale di successo. Imprescindibile è da considerare il monitoraggio con controlli ecografici seriati con e senza m.di c. La dismissione è da considerare il momento più delicato per la possibilità di rottura in due tempi della milza che resta valutato in circa un anno. Pertanto al momento non esistono dati certi circa i tempi della convalescenza14.
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E. Spaziani, F. Turchetta, A. Stagnitti, C. Salvadori, G.A. Messano, C. Di Grazia, S. Nicodemi, B. Cipriani, A. Costantino, G. Pattaro, F. Stefanelli, , M. Di Iorio, S. Orsini, A. Tudisco,, M. Avallone, F. Aiuti, F. Stagnitti
Dipartimento di Chirurgia Generale e d’Urgenza Facoltà di Farmacia e Medicina – Polo Pontino “Sapienza” Università di Roma
