Fino ad alcuni anni fa il monitoraggio emodinamico del paziente ricoverato in rianimazione era eseguito limitatamente ed in centri specializzati considerata che la tradizionale metodica é discretamente complicata, non sempre sicura, costosa e non praticabile in continuo.
Attualmente in medico-rianimatore che ha la necessità di conoscere i parametri emodinamici come la gittata cardiaca o la resistenza vascolare sistemica si trova di fronte a due opzioni: o infilare in arteria polmonare un catetere oppure impiegare una moderna tecnologia per il rilievo non invasivo.
Considerato che presso il nostro Centro di Rianimazione nessun medico aveva dimestichezza con l’introduzione di un catetere di Swan-Ganz, che i tempi di apprendimento della tecnica non sono rapidi e che le complicanze sono relativamente severe, la nostra scelta si è orientata su di una tecnica non invasiva, l’Impedenzo-Cardiografia, individuata realisticamente come una metodica accreditata ed alla nostra portata (1,2).
L’apparecchio per la misura della gittata cardiaca non invasiva e continua che impiega il metodo della bio-impedenza, è il NICCOMOâ„¢ (Non Invasive Continuous Cardiac Output Monitor) prodotto dalla Medis, Germania.
Come funziona l’Impedenzo-Cardiografia Toracica?
Mentre il sangue entra ed esce dall’aorta ad ogni battito cardiaco, genera dei cambiamenti dell’impedenza (resistenza elettrica) che possono essere rilevati per misurare e calcolare i parametri emodinamici (1).
Il metodo sfrutta il principio che la resistenza elettrica del torace al passaggio di una corrente, si riduce quando il sangue espulso dal cuore irrompe nel torace. Esso si basa sulla legge di Ohm, applicata ad un modello elettrico del torace che ne rappresenta un’approssimazione delle caratteristiche anatomiche, fisiologiche ed elettriche. Si applicano 2 coppie di elettrodi al collo ed altre 2 coppie alla base del torace in modo da essere assolutamente simmetriche e speculari. Alcuni dei sensori lanciano un segnale elettrico a bassa ampiezza ed elevata frequenza e servono per la rilevazione dell’impedenza toracica; gli altri 4 elettrodi servono all’ECG di riferimento (3).
In realtà esiste un’impedenza di base del torace al passaggio della corrente che viene definita Z0 ed ogni passaggio di sangue nel torace riduce Z0 generando pertanto una modificazione dell’impedenza nel tempo. Lo Stroke Volume è in funzione del volume di tessuto toracico che partecipa al passaggio di elettricità fra i sensori interni, del tempo di eiezione del ventricolo sinistro e della massima variazione negativa nel tempo dell’impedenza.
I cambiamenti nell’impedenza toracica, elaborati da uno specifico algoritmo del NICCOMO, forniscono i parametri emodinamici fondamentali, tra cui: Contenuto Toracico di Fluidi, Cardiac Output, Stroke Volume, Resistenza Vascolare Sistemica, Indice di contrattilità , Velocity Index, Acceleration Index e molti altri parametri diretti o calcolati.
Esperienze pratiche
Abbiamo riscontrato in letteratura che esiste una soddisfacente correlazione fra impedenziografia toracica ed il “gold standard” delle tecniche di valutazione dell’assetto emodinamico: la termodiluizione (4-6).
Nel nostro Centro di Rianimazione quindi abbiamo realizzato la possibilità di utilizzare la metodica anche nelle prove di carico di fluidi che spesso sono rivelati più utili del valore assoluto di vari parametri per avere una cognizione sul riempimento delle camere cardiache e sulla legittimità dell’infusione di liquidi (5). L’impiego dei plasmaexpanders, guidato dal TFC (Tocacic Fluid Content), specie nella fase di titrazione, si è rivelato sempre mirato e corretto (fig. 1).
Similmente nella diagnosi precoce e nel trattamento dell’insufficienza cardiaca ci stiamo avvalendo di un validato modello decisionale che prevede un agile algoritmo terapeutico (Fig. 2).
Dopo le iniziali esperienze consideriamo che la bioimpedenziografia toracica sia una tecnica accessibile e valida nello studio dei pazienti critici in particolare nella sorveglianza emodinamica dei postoperati, per valutare l’effetto cardiovascolare dei farmaci utilizzati, nella diagnosi e gestione dell’insufficienza cardiaca e come guida alla corretta replezione del circolo (4, 6).
Gli altri punti positivi da rilevare a questa tecnologia sono: 1) curva di apprendimento alla metodica rapida; 2) riproducibilità dei dati generati; 3) visualizzazione dei dati in tempo reale ed in continuo; 4) possibilità di refertare su stampante i dati (risvolto medico-legale); 5) acquisizione automatica dei parametri, 24 ore su 24, senza ulteriore intervento di personale; 6) favorevole rapporto costo-utilità ; 7) produzione di svariate misure dirette o derivate di rilevante valore clinico; 8) possibilità di elaborazione ed archiviazione dei dati.
Bibliografia
1. Strobeck JE, Silver MA. Beyond the Four Quadrants: The Critical and Emerging Role of Impedance Cardiography in Heart Failure. Congest Heart Fail. 2004;10(2 suppl 2):1-6.
2. Sramek B. Cardiac output by electrical impedence. Med Electronics 4: 93-97, 1982.
3. Shoemaker WC et al. Multicenter study of non-invasive monitoring systems as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency patients. Chest 114: 1643-1652, 1998.
4. Van der Meer BJM et al. Impedance cardiography in cardiac surgery patients: abnormal body weight gives unreliable cardiac output measurements. Acta Anaesthesial Scand 41: 708-712 , 1997.
5. Favaro M, Allaria B., Resta M. Thoracic impedence tracing in perioperative haemodinamic monitoring . Crit. Care Med. 17:791-812. 2002.
6. Young JD, et al Comparison of thoracic electrical bioimpedence and thermodilution for the measurement of cardiac index in patiens with severe sepsis. Brit J Anaesth 70: 58-62, 1993.
7. Sageman,S. et al. Equivalence of Bioimpedance and Thermodilution in Measuring Cardiac Index After Cardiac Surgery. J Cardiothoracic & Vasc. Anesth. 16:8-14, 2002.
Aniello De Nicola e Maria José Sucre
Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione – Ospedale San Leonardo – Castellammare di Stabia (NA)
