INTRODUZIONE:
Abbiamo studiato la capacità di iniezione di PTH -1-84 (Preotact 100 ), di apportare benefici sia all’osso corticale che a quello spongioso in un sottogruppo di donne in postmenopausa e con osteoporosi già trattate almeno da tre anni con bifosfonati, dopo un trattamento di almeno 18 mesi . Questo è il primo report di uno studio eseguito con densitometria ad ultrasuoni, dopo trattamento con PTH-1-84 (Preotact 100).
Scopo di questo lavoro è quello di fornire in maniera organica, aggiornata e speriamo sufficientemente esauriente, l’insieme d’informazioni per la gestione clinica e pratica del paziente osteoporotico. Nostro intento è quello di sottolineare come una “visione di insieme” intesa come approccio multidisciplinare e multidimensionale globale del paziente osteoporotico consentirà di ottenere una valutazione ottimale del problema e quindi di incidere in maniera sempre più efficace sulla qualità della vita dei pazienti, obiettivo finale del nostro studio .
EPIDEMIOLOGIA:
L’osteoporosi è una malattia caratterizzata da una riduzione della massa ossea, senza alterazioni qualitative del tessuto scheletrico, che predispone all’insorgenza di fratture patologiche. Negli ultimi decenni si è reso sempre più evidente come tale malattia presenti una crescente incidenza, in particolare nell’età anziana; infatti le fratture di femore e quelle vertebrali, che costituiscono la conseguenza più drammatica dal punto di vista sanitario e socio-economico di questa malattia, sono più frequenti e clinicamente più rilevanti in tarda età . Molte sono le condizioni predisponenti all’osteoporosi: il sesso l’età , la storia fertile, l’apporto di cibi ricchi di calcio, la presenza di eventuali patologie o l’assunzione di terapie in grado di indurre una demineralizzazione dello scheletro, in particolare nell’anziano .La letteratura sull’osteoporosi e l’esperienza clinica insegna che nel paziente non trattato difficilmente una frattura resterà isolata nel tempo. Dati clinici e studi multicentrici FIT(1-2) ; VERT ; evidenziano che le prime fratture di fragilità , in qualsiasi condizioni si devono intendere come segno iniziale di una condizione destinata a caratterizzarsi per molte altre fratture da fragilità , in sedi diverse dalla prima frattura. Pazienti che in un epoca della vita relativamente giovane hanno subito una frattura del radio distale, nel decennio successivo periodo compreso tra i 70-80 anni subiscono una seconda frattura. Tale dato di fatto, porta oggi a ritenere che il principale fattore di rischio per una frattura per fragilità è l’aver avuto già una frattura indipendentemente dalle variabili correlate al paziente, al suo stile di vita o alla densità scheletrica. Stando alle attuali linee guida la diagnosi di osteoporosi poggia su un criterio densitometrico ad ultrasuoni, e la densità minerale resta il parametro principale su cui basare l’indicazione al trattamento farmacologico.
Nell’ultimo quinquennio si è fatto avanti un altro dato fondamentale, secondo cui la resistenza ossea deve essere intesa come il risultato dell’insieme qualità e quantità dell’osso ; il concetto di qualità dell’osso (Bone Quality) ; 1) Si possono avere fratture anche in pazienti con valori normali della densità minerale ossea ; 2) Si riducono il numero di fratture anche se vi sono modesti rialzi della densità minerale ossea ; 3) La riduzione del rischio frattura si ottiene con un adeguato intervento farmacologico;
4) Pazienti in trattamento farmacologico con glucorticoidi hanno mostrato una maggiore incidenza al rischio fratturativo indipendentemente dalla densità ossea.
MATERIALI E METODI:
Sono state selezionate sessanta donne in post-menopausa, abitanti nel bacino di utenza dei Distretti Sanitari 58-61-62 ASL NA 2 , Distretto Sanitario 48 ASL NA 1 e
CE 2. Le donne apparse idonee allo studio erano quelle ambulatoriali se era trascorso un periodo di almeno quattro anni dalla menopausa e se avevano almeno una frattura vertebrale . Sono state escluse dallo studio donne affette da malattie dell’osso e del metabolismo del calcio , ridotte capacità di funzionalità epatica e renale. Tutte le donne arruolate nello studio sono state segnalate ed inviate alla nostra osservazione, dai medici di medicina generale, con i seguenti esami di laboratorio (CALCEMIA- CALCIURIA-GOT-GPT-IDROSSIPROLINURIA-PTH-VES-FOSFATASI ALCALINA OSSEA-CREATINEMIA-EMOCROMO ) , Esami radiografici standard del rachide dorso-lombare nelle due proiezioni ortogonali. Alla paziente veniva praticata una Densitometria ad Ultrasuoni sulle falangi, e sottoposta alla valutazione del dolore con una scala di autovalutazioneVisual-Analogico . Nel nostro studio dividevamo le donne in due gruppi, 1) quelle con osteoporosi ed un crollo vertebrale , venivano trattate con antiriassorbitivi ; 2)quelle del secondo gruppo con due o più fratture venivano trattate con antiriassorbitivi con ormone paratiroideo(Preotact 100).
GRUPPO 1: 40 casi
GRUPPO 2: 20 casi
La valutazione della sintomatologia dolore veniva eseguita a 6-12-18 mesi . A seguito di una accurata anamnesi ed archiviazione dei dati da parte della collaboratrice Infermiera Professionale dell’ambulatorio di Ortopedia, venivano prescritti come supplemento alla terapia con antiriassorbitivi , 1200 mg di Calcio+Vit D.
Dopo la visione degli esami prescritti ed in considerazione di un T-Score < 2,5 sono stati prescritti Bifosfonati o Residronati nella posologia di una compressa a settimana per sei mesi. Al termine dei sei mesi la paziente veniva sottoposta ad nuovo esame Moc (Densitometria ad Ultrasuoni) per la valutazione della massa ossea, e successivamente dopo un anno.
Scopo di questo protocollo è quello di:
Trasmettere alla paziente che la sua è una malattia cronica e che necessita di una adesione prolungata al trattamento;
Prendere in considerazione la tolleranza di eventuali trattamenti prescritti o la comparsa di effetti collaterali indesiderati;
Valutare , per ultimo , l’evoluzione della patologia osteoporotica e verificare le risposte al trattamento iniziato: la sintomatologia e l’obiettività hanno , in questo senso , un valore limitato per cui si devono programmare eventualmente controlli strumentali (densitometria ad ultrasuoni falangea e/o laboratorio ).
Da otto mesi nel nostro ambulatorio ortopedico stiamo trattando pazienti osteoporotici che già erano in trattamento con Bifosfonati o Residronati da circa tre anni e che non avevano avuto una significativa risposta nell’aumento della massa ossea (Non Responder) e che si erano fratturati 2 o più volte; pertanto abbiamo cominciato a trattare con un nuovo farmaco l’ormone Paratiroideo 1-84 (Preotact 100), alla dose di 100 μg sottocute. Il trattamento, per le sue modalità di somministrazione e la tecnica di iniezione e i successivi cambi cartuccia (Fig. 1 — Fig. 2), viene espletato dalla collaboratrice parasanitaria dell’ambulatorio di Ortopedia, per il primo mese la stessa pratica l’iniezione sottocutanea per rendere la paziente autonoma successivamente. Le pazienti ogni quindici giorni ricevevano una visita a domicilio della Collaboratrice dell’ambulatorio, la quale provvedeva al cambio della cartuccia nella penna in dotazione della paziente.
Dopo i primi sei mesi , i medici di base a cui avevamo riaffidato le pazienti, le rimandavano al nostro ambulatorio per analizzare i dati sierici e densitometrici ad ultrasuoni, e per la prima visita di follow-up dopo l’inizio della terapia. Praticata la densitometria ad ultrasuoni si è riscontrato che il paratormone a 100 μg ha determinato significativi aumenti dose-dipendente della densità minerale ossea corporea totale.
EFFETTI COLLATERALI:
Il 5% avvertiva sindrome vertiginosa; un caso di crampi alle gambe.
RISULTATI:
Miglioramenti della qualità della vita della paziente.
COMMENTI:
Iniezione giornaliera di paratormone (1-84) alle dodi di100mg hanno determinato un aumento della densità minerale ossea corporea totale del 60% . Questi benefici sono stati superiori rispetto a quelli riportati per altri trattamenti in donne osteoporotiche.
Si è riscontrato:
una riduzione del dolore con l’uso del paratormone del 80-90%.
una riduzione delle fratture .
Concludendo questo ormone è efficace nel prevenire le fratture nelle donne in post-menopausa affette da osteoporosi già trattate con bifosfonati.
B I B L I O G R A F I A
1)Podbasek R, Edouard C, Meunier p j, et al, Effects of two treatment regimes with synthetic human paratyroid hormone fragment on bone formation and the tissue bilance of trabecular bone in greyhounds.Endocrinology 1983;112 ;1000-6;
2)Dempster DW,Cosman F,Parisian M,Shen V, Lindsy R, Anabolic inction of parathyroid hormone on bone .Endocr.Rev .1994;15;281;
3)Miller PD,etal,PTH(1-84) prevents vertebral fractures in postmenopausal women with higher fractures risk:results from the TOP study.Poster ECTS,Prague 2006;
4)Greenspan SL el al,Preventing the first vertebral in post-menopausal women with low bone mass using PTH (1-84):results from the TOP study;
5)Black DM et al,The effects of parathyroid hormone and alendronate alono or in combination in postmenopausal osteoporosis.N.Engl.J Med.2003;349(13);1207.15;
6)Kanis JA: Osteoporosis,Blackwell Science Itd,London,1994;
7)Black DM et al,One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84)for osteoporosis.N.Engl J Med. 2005;353(6):555-65;
8)Dempster DW et al, Treatment of postmenopausal osteoporotic women with full-length parathyroid hormone, PTH (1-84), for 18 months improves trabecular bone architecture. A study of iliac crest biopsies using micro-computed tomography. JBMR 2005, Abstract F425; 27/th Annual Meeting of the American Society for Bone and Mineral Research, September 23-27, 2005.
9)Thorngren KG: Epidemiology of fractures of the proximal femur, E,F,O,R,T 1995, Lund university Hopytal sweden.
10)Lauritzen JB, Petersen MN, Lund B: Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993; 341:11-13. 11)Lufkin EG, Wahner HW, O’Fallon WM, et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen, Ann Intern med. 1992; 117:1-9
M. Biondi* e D. Margiore**
*Spec. Ambulatoriale Resp. Ambulat. Ortopedia Distr .San. 61-62 ASL NA 2 **Inf. Prof.le Domenica Margiore:(Collaboratrice) Distr. San. 61 ASL NA 2